Є.А. Литвинець, А.І. Ситенко, О.Р. Вінтонів, Д.Б. Соломчак, Г.Р. Столярчук

Фотоселективна вапоризація простатичної залози та її вплив на сексуальну функцію у чоловіків з гіперплазією простатичної залози

Вступ. Золотим стандартом в лікуванні ДГПЗ признана трансуретральна резекція простати (ТУРП). Незважаючи на велику кількість доступних альтернативних методик, трансуретральна резекція простати (ТУРП) залишається ефективною хірургічною операцією для хірургів, що практикують, з добрими найближчими та віддаленими функціональними результатами [3, 4, 5]. Хоча має місце технічне вдосконалення і вражаюче зменшення захворюваності і летальності протягом останніх років, ТУРП завжди пов’язаний із значною післяопераційною за- хворюваністю [1; 2; 6-8]. Інтраопераційні і найближчі після операції кровотечі, що потребують гемотрансфузії спостерігаються в 5-15% випадків, нетримання сечі - 0,8%, еректильна імпотенція - 15,7%, ретроградна еякуляція в 68%. Модифікацією стандартної ТУРП є фотоселективна лазерна вапоризація (ФСЛВП), або випарювання тканини простати спеціальним лазером, який утворює високу щільність лазерної хвилі. Лазерна вапоризація забезпечує 3 ефекти «випарювання» небажаної тканини, забезпечує гемостаз, запобігає реабсорбцію рідини завдяки утворенню «зони „висушування» під вапоризованою тканиною. Попередні спостереження продемонстрували високу ефективність цього методу. Висока температура на місці контакту лазера з тканиною простати викликає швидку і повну вапоризацію внутрішньоклітинної рідини з наступним порушенням самих клітин. Лазерна вапоризація забезпечує зону вапоризації від 3 до 4 мм з коагуляцією підлеглої зони від 1 до 3 мм, в той час як при ТУРП ця зона досягає тільки 0,1-0,5 мм. В цей час ФСЛВП дає результати порівняні з ТУРП. Друга перевага - мінімальна кровотеча та скорочення часу післяопераційної катетеризації (катетер можливо витягнути уже протягом першої доби після операції). Тим самим скорочується строк перебування в стаціонарі. ФСЛВП показана хворим на ДГПЖ, які внаслідок віку і загального стану потребують мінімальної інвазії під час виконання операції.

Візуальна лазерна абляція простати з використанням неодимового (ітрій-алюміній-Гарнет (Nd:YAG) лазера (VLAP) була впроваджена на початку 1990-х років Костелло з колегами для того, щоб лікувати обструкцію сечовипускання, що викликана ДГПЗ [9]. Базуючись на первинних експериментальних дослідженнях, Малек і співавтори ввели 60 Вт КТР-лазер в клінічну практику, досягнувши обнадійливих результатів з 2-річним терміном [10]. В порівнянні з 532 нм КТР-лазером, 1064 нм Nd:YAG лазерне світло не абсорбується селективно простатичною тканиною, таким чином лазерна енергія в основному перетворюється в тепло і спричиняє глибоку зону коагуляції. Це дозволяє в значному ступені уникнути кровотечі протягом цієї методики. Однак це призводить до відстрочуваного некрозу і відторгнення некротичних тканин з наступними симптомами ірритації.

Проведений аналіз дослідження показав перевагу периопераційних результатів після ФСЛ-лазерної вапоризації з потужністю 120 Вт у пацієнтів із симптомами нижніх сечових шляхів внаслідок ДГПЗ. Високочастотна модуляція лазерного світла генерує постійний потік коротких мікроімпульсів (StarPuls™-Technology). Доведено, що висока енергія приводить до більш швидкого нагрівання і більш швидкого тканинного вилучення методом вапоризації.

ФСЛ-вапоризація повинна відноситись до фотоселективної вапоризації простати (PVP), при якій висока енергія лазера використовується для вапоризації і, таким чином, негайного вилучення обструктивної гіперплазії простати. Фотоселективність зеленої 532 нм лазерної хвилі базується на факті, що ця видима довжина хвилі переважно абсорбується усередині дуже поверх-невого шару тканини завдяки тому факту, що кров’яні судини і гемоглобін (хромофор) (які знаходяться у вказаному шарі) служать як первинні і селективні абсорбери. Отже, процес вапоризації виносить тепло від таргетної тканини і, таким чином, попереджує глибоку коагуляцію. Вапоризаційний процес можна порівняти з резекційним процесом при проведенні ТУР, з негайним вилученням тканини. Ефективне застосування вапоризації також допомагає попередити проблеми, що пов’язані з раннім Nd:YAG лазерним лікуванням (візуальна лазерна абляція простати [VLAP]), де більш глибока тканинна коагуляція (7 мм) приводить до раннього набряку і відстроченого відторгнення некротичних тканин, що причиняє пролонговану обструкцію і важку післяопераційну дизурію. Дані представляють результати з обмеженим часом спо-стереження протягом 3 місяців. Ефективність вказаної операції, як виявилось, можна порівняти з ТУРП або іншими простат-аблятивними операціями. 3-місячні результати порівняні в опублікованих багатоцентрових дослідженнях з використанням 120 Вт лазера. Метааналіз результатів Qmax після 3-місячного спостереження показав, що гольмієва лазерна енуклеація простати, трансуретральна електровапоризація і ТУРП є однаково ефективні. Аналіз цих сумарних даних з результатами дослідження з використанням ФСЛ вапоризації показав, що фотоселективна вапоризація простати (ФВП) може бути порівняна з вищезгаданими основними простат-аблятивними трансуретральними методиками. У пацієнтів з великим об’ємом залишкової сечі видалення обструктивної тканини є найбільш актуальним. Таким чином, навіть у цієї групи пацієнтів лазерна вапоризація є ефективним методом щодо поліпшення таких параметрів, як Qmax і об’єму залишкової сечі. В порівняні з стандартною трансвезикальною аденомектомією, краща безпечність ФВП в поєднанні з вираженим аблятивним ефектом простатичної тканини показав, що вказана методика є тією, що підходить для лікування великих гіперплазій передміхурової залози, особливо у пацієнтів похилого віку або хворих з важкою супутньою патологією. ФСЛ вапоризація з потужністю 120 Вт є економічно доступною операцією в поєднанні з низькою частотою основних ускладнень. Хоча дані представляють узагальнені результати обмеженої кількості хірургів, ні тяжкий ТУР-синдром, ні тяжкі кровотечі із затримкою сечі кров’яними згустками не спо-стерігались в цих дослідженнях. При гострій за-тримці сечі після ТУР інфекція сечових шляхів і важкі кровотечі з рецидивуючою затримкою сечі залишались найбільш частими ускладненнями протягом 4-6 тижнів після операції. Крім того, резорбція промивної рідини під час ТУРП зустрічалась в більш ніж 50% випадків і є клінічною значимою до 12% випадків. На основі даних метааналізу, частота трансфузій і післяопераційних затримок згустками після ТУРП складає від 5,5-7% до 7-8,6%. Частота післяопера-ційної інфекції сечових шляхів порівняне з ТУРП. Тривале призначення антибіотиків протягом 10-14 діб було обов’язковим після ФСЛ вапоризації. Спостерігалась схильність до інфекції сечових шляхів пацієнтів з великим об’ємом початкової залишкової сечі та у пацієнтів, які переставали вживати оральні антибіотики раніше дозволеного терміну. Загальна частота затримки сечі в серіях до-сліджень була близько 11%, яка була незначно більше, ніж після ТУРП, але лишалась в прийнятних коливаннях. Крім того, затримка сечі спостерігалась у дуже старих пацієнтів, пацієнтів з високою передопераційною залишковою сечею або пацієнтів з важкою супутньою патологією. У багатьох випадках після хірургічного впливу у пацієнта виникають різні проблеми в сексуальній сфері. Часто відбувається розвиток еректильної дисфункції. Це відбувається через порушення кровопостачання печеристих тіл статевого члена і простати. При лазерній вапоризації аденоми такі порушення спостерігалися у 5% чоловіків. Виникають вони на тлі тривалого носіння катетера. Повне відновлення статевої функції у таких пацієнтів відбувається на 3-й місяць після вапоризації.

Мета роботи: оцінити вплив ФЛВПЗ на лібідо, оргазм, еякуляцію у чоловіків з ДГПЗ та дослідити можливі механізми впливу ФЛВПЗ на сексуальну функцію у даних чоловіків.

Матеріали та методи дослідження. ФЛВПЗ проводилась на апараті GreenLight HPS (Boston Scientific). Параметри лазерного випромінювання: максимальна потужність - 120 Вт, довжина хвилі - 532 нм (в зеленій частині спектра) з постійним випроміненням.

Вивчалася сексуальна функція за допомогою опитувальника IIEF, функція сечовипускання шляхом визначення IPSS, PVR, Qmax.

Результати та їх обговорення. Нами було досліджено зміни сексуальної функції у чоловіків з гіперплазією простати після ФСЛВП протягом 6 міс. У дослідженні взяли участь 67 чоловіків віком 52-67 років.

Через 6 місяців після проведеної ФСЛВП у 94% пацієнтів відновилася сексуальна активність (рис. 1).

У 6% пацієнтів сексуальна функція не відновилася або частково відновилася.

Еректильна функія (рис. 2) покращилася через 1 місяць за даними анкетування IIEF 5 у 61% пацієнтів, у 22% прооперованих чоловіків ерекція не змінилася, лише 17% вона погіршилася. Через 6 міс. покращення еректильної функції відбулося у 54% пацієнтів, не змінилася - у 40% чоловіків, а погіршилася - у 26% пацієнтів.

Висновки. Аналіз цих сумарних даних з результатами дослідження з використанням ФСЛВП показав, що фотоселективна вапоризація простати може бути порівняна з вищезгаданими основними простат-аблятивними транс-уретральними методиками. У пацієнтів з великим об’ємом залишкової сечі видалення обструктивної тканини є найбільш актуальним. Таким чином, навіть у цієї групи пацієнтів лазерна вапоризація є ефективним методом щодо по-ліпшення таких параметрів, як Qmax і об’єму залишкової сечі. ФСЛВП не позначається негативно на лібідо та оргазмі чоловіків з ДГПЗ. Даний метод справляє різноспрямований вплив на ЕФ: через 6 міс. у 54% пацієнтів вона покращилася, у 40% - не змінилася і у 6% - погіршилася. Необхідні подальші дослідження механізмів негативного впливу ФСЛВП з метою розробки методів профілактики.