Б.-Б.О. Білоруський

Ефективність лікування хворих із уретеролітіазом різними методами

Вступ. На сьогоднішній день наявні широкі можливості застосування гольмієвого лазера у хірургічному лікуванні конкрементів та стриктур сечоводів [1]. Уретерореноскопія з використанням контактних методів літотрипсії є ефективним методом лікування уретеролітіазу. Даний метод займає близько 18% серед консервативного лікування та використання екстракорпоральної ударно-хвильової літотрипсії (ЕУХЛ) при лікуванні уретеролітіазу [3].

У зв’язку з використанням малоінвазивних методів - контактної літотрипсії, уретерореноскопії (УРС), ЕУХЛ та перкутанної нефролітотрипсії (PCNL), рівень відкритих операцій знизився до 1-2%. Відкриті оперативні втручання супроводжуються розкриттям заочеревинного простору з мобілізацією сечоводу від ниркової миски до сечового міхура. Дані втручання є тривалими та травматичними, потребують тривалого післяопераційного періоду. Попри те, що ЕУХЛ є ефективним малоінвазивним методом лікування конкрементів сечоводів різної локалізації [2, 7], наявні випадки, коли показане викорис-тання УРС з контактною літотрипсією. До таких показів належать: неефективна ЕУХЛ, конкременти великих розмірів у поєднанні зі стриктурою сечоводу, защемлені камені («вростання» в слизову оболонку сечоводу). Крім того, надмірна вага є протипоказом для проведення ЕУХЛ [7].

УРС набула широкого значення у діагностиці та лікуванні. Основне місце застосування в лікуванні СКХ - суправезикальна ендоскопія. Наявність гнучких та напівжорстких уретеро-скопів полегшила доступ та візуалізацію проксимальних відділів сечоводу та порожнистої системи нирки, що у поєднанні з гольмієвим лазером, дає безпечний та високоефективний метод інтракорпоральної літотрипсії. Сучасні уретерореноскопи роблять доступною будь-яку частину сечоводу, для лікування уретеролітіазу [1, 4].

Матеріали та методи дослідження. Метою нашої роботи був аналіз результатів лікування хворих з уретеролітіазом малоінвазивними методами, а саме контактних лазерної та пневматичної уретеролітотрипсій та порівняння з результатами використання методу відкритої уретеролітотомії.

У своєму дослідженні використовувався гольмієвий лазер Calculeiser Storz з довжиною хвилі 2,09 мкм, що має свої особливості. Глибина проникнення в тканини одного імпульсу гольмієвого лазера (0,4 мм) і його ширина (0,4-0,6 мм) не викликають карбонізації тканини і не утворюють післяопікового рубця, дозволяючи виконувати розсічення і абляцію тканини [5, 9]. Гемостатичні властивості гольмієвого лазера створюють ідеальний візуальний контроль в умовах «сухого» операційного поля. Самоочищення робочої поверхні кінчика волокна забезпечується посиланням імпульсу в момент виводу його з зони, що оперується, а це не вимагає окремого видалення волокна з ендоскопа. Ця властивість допомагає знизити час проведення операції. Технічні характеристики (табл. 1).

Також використовувався пневматичний літотриптор фірми Storz Culcusplit, яким було прооперовано 23 хворих. Загалом на верхніх та нижніх сечовидільних шляхах (СВШ) виконано 45 оперативних втручань з допомогою гольмієвого лазера.

Для літотрипсії конкрементів використовувалось кварцове волокно 400 і 600 мкм. При літотрипсії конкрементів однакових розмірів, кількість енергії, використаної для дроблення каменів, залежить від їх мінеральної природи. Тому слід розпочинати літотрипсію після попередньої візуалізації конкременту, безконтактним методом. Тобто, якщо на поверхні каменя з’являються дефекти, це свідчить про його м’яку структуру [6].

При наявності запальних та рубцевих змін у слизовій, що може бути спричинено тривалою наявністю конкременту, а також коли наявне «вростання» у стінку сечоводу, проводять абляцію зміненої тканини. Це є важливим при фіксованих каменях. У таких ситуаціях безконтактну літотрипсію чергують з випаровуванням тканин, для кращої візуалізації конкременту. Далі проводять літотрипсію, поєднуючи безконтактний та контактний способи [9]. У подальшому, для профілактики порушення пасажу сечі, спричиненому набряком, нирка дренується за допомогою сечовідного стента протягом 3-4 тижнів. При наявності встановленої попередньо нефростоми, необхідність постановки сечовідного стента відпадає [8].

Післяопераційний період, за умов нормального перебігу, складає 1-3 доби.

Ми проаналізували результати лікування 121 пацієнта із СКХ: 45 проліковано з викорис-танням лазерної літотрипсії, 23 з використан-ням пневматичної літотрипсії, 53 пацієнтам було виконано відкриту уретеролітотомію (рис. 1). Серед 45 хворих, яким виконано лазерну літо- трипсію, було 2 вагітних жінки (23 та 25 тижнів вагітності). У 3 випадках причинами утворення каменів були лігатури після попередньо проведених уретеролітотомій. У цих 3 пацієнтів поряд з лігатурами виявлено стриктури сечоводів. У жодному випадку після пересічення лігатур лазером не вдалось їх евакуювати щипчиками. У всіх цих хворих проводили резекцію слизової, м’язевого шару та адвентиції з лігатурами. Протягом річного спостереження у пацієнтів не виявлено рецидиву утворення конкрементів.

Із 68 хворих, яким виконували контактну літотрипсію, у 47 осіб неодноразово проводили сеанси ЕУХЛ, що не приносило бажаного результату. Із 67 хворих 13 особам було виконано черезшкірну нефростомію під УЗД контролем (8 хворих з наявним обструктивним пієлонефритом, 5 хворих з уретеропіонефрозом). Цим хворим літотрипсія була відтермінована на 3- 5 тижнів, після встановлення нефростоми.

Серед 45 хворих, яким виконували лазерну літотрипсію, була 21 жінка віком 46±0,3 року та 24 чоловіки віком 54±0,4 року. У цій групі конкременти розміщувались: верхня третина сечоводу - 13, середня третина сечоводу - 11, нижня третина сечоводу - 21 (рис. 2). Розміри конкрементів у пацієнтів цієї групи були : >2,0± 0,1 см - у 5 осіб з конкрементами у нижній третині сечоводу; >1,5±0,075 см - у 28 пацієнтів із конкрементами у середній частині сечоводу; >1,0±0,05 см - у 12 хворих із конкрементами у верхній частині сечоводу. Рентгенструктурний аналіз конкрементів виявив: у 20 пацієнтів - змішаний оксалатно-уратний літіаз, у 12 - моногідрат оксалату; у 10 - уратний літіаз; у 3 - фосфатний літіаз (рис. 3).

Другу групу хворих у кількості 23 особи, у тому числі 11 чоловіків та 12 жінок, лікували з використанням пневматичного літотриптора. Середній вік жінок 54±0,5, а чоловіків - 53±0,5 року. Розміщення конкрементів у них було: верх-ня третина - 4 хворих, середня третина - 12 хворих, нижня третина - 7 хворих (рис. 4). Розміри конкрементів: >2,0 см - у 6 хворих; >1,05 см - у 11 хворих; >1,0 см - у 6 хворих. У 4 хворих виявили «вростання» конкременту у слизову та її гіперплазію. Щодо мінерального складу каменів встановлено: 7 хворих - змішаний оксалатно-уратний літіаз, у 9 хворих - моногідрат оксалату, у 7 - уратний літіаз (рис. 5).

Третя група хворих, з основним методом лікування уретеролітотомією, складалась з 53 осіб, а саме 29 чоловіків та 24 жінок. Середній вік жінок - 52±0,5 року, а чоловіків - 55±0,5 року. Конкременти розміщувались наступним чином: верхня третина сечоводу - 34 осіб, середня третина сечоводу - 9 осіб, нижня третина сечоводу - 10 осіб (рис. 6). Розміри конкрементів у хворих, з виконаною уретеролітотомією, становили: >2,0 см - у 12 осіб, >1,05 см - у 31 особи, >1,0 см - у 10 осіб. Мінеральний склад конкрементів у даній групі: у 24 хворих - змішаний оксалатно-уратний літіаз; у 17 - уратний літіаз; у 9 - фосфатний літіаз, у 3 - цистиновий літіаз (рис. 7).

Результати і обговорення. Під час виконання лазерної літотрипсії у 17 з 45 хворих було виявлено звуження сечоводу (попередньо їм виконували ЕУХЛ) зі змінами слизової оболонки (поліпозні розростання), тому в подальшому їм виконували бужування сечоводів з використанням пластикових бужів (до 10 Fr для введення уретроскопа товщиною 9,5 Fr) з проведенням уретеротомії. У деяких випадках виконувалось бужування сечоводу амплацом для гнучкого уретероскопа фірми Bard до 10 Fr для подальшого введення уретероскопа в вічко і сечовід. За наявності розростань поліпозного типу у сечоводі, виконувалась лазерна абляція слизової для візуалізації конкременту. Стриктури сечоводів у місці розташування каменів розсікались лазером до жирової клітковини. Лазерна літотрипсія виконувалась під контролем Ro-дуги, що дозволило візуалізувати переміщення дрібних фрагментів (3-4 мм у діаметрі) у систему нижніх чашок нирки (9 із 45 хворих).

У групі пацієнтів, котрим виконувалась пневматична уретеролітотрипсія, у 6 хворих спостерігалось переміщення фрагментів у нирку. При виконанні пневматичної уретеролітотрипсії, одному хворому перфоровано стінку сечоводу з подальшою екстравазацією конкременту за його межі. Виконано конверсію - перехід до відкритої уретеролітотомії. У 5 хворих під час операції спостерігалась підвищена кровоточивість слизової сечоводу, що ускладнювало проведення сеансу літотрипсії. 6 пацієнтам фрагментувати конкремент пневматичним літотриптором не вдалося. Камені переміщено в порожнисту систему нирки з подальшим виконанням черезшкірної нефролітолапаксії. Враховуючи високу травматизацію, всім пацієнтам після пневматичної літотрипсії встановлювали стент.

Для пацієнтів, яким виконували відкриту уретеролітотомію, характеристикою лікування були показники середньої тривалості оперативного втручання та середньої тривалості перебування в стаціонарі. Середня тривалість операції: при локалізації конкременту в верхній третині сечоводу - 115 хв., в середній третині сечо- воду - 74 хв., у нижній третині сечоводу - 107 хв. Середня тривалість перебування у ста-ціонарі: при локалізації конкременту у верхній третині сечоводу 22,31 доби, в середній третині сечоводу - 15,8 доби, у нижній третині сечоводу - 16,5 діб.

При пневматичній літотрипсії інтраопераційна кровоточивість спостерігалась приблизно у 2 рази частіше, ніж при виконанні лазерної літотрипсії (табл. 2). Також необхідно врахувати можливість коагуляції пошкоджених судин сечоводу, при використанні лазерного літотриптора. Частим ускладненням проведення контактної літотрипсії було переміщення фрагментів у порожнисту систему нирки. При використанні пневматичного літотриптора дане ускладнення спостерігалось майже втричі частіше, ніж при використанні гольмієвого лазера. Дані результати можна пояснити особливостями принципу дії літотрипторів. При пневматичній літотрипсії процес нагадує роботу «відбійного молотка», при якому конкременту надається кінетична енергія, внаслідок дії якої, характерне переміщення каменя. Механізм дії гольмієвого лазера базується на фототермальному ефекті, що фрагментує конкремент, не переміщуючи його.

Щодо фрагментації конкрементів, при використанні гольмієвого лазера її досягнуто майже у всіх пацієнтів, незважаючи на розміри, локалізації та хімічний склад конкременту. Натомість при використанні пневматичного літо-триптора фрагментації було досягнуто лише у 82,6% випадків.

Встановлення стента після пневматичної літотрипсії виконувалось 100% пацієнтів, натомість після використання лазерного літотриптора, постановка стенту проводилась 91,1% пацієнтів, що може свідчити про меншу травматичність останнього методу.

Як після лазерної, так і після пневматичної літотрипсії, з однаковою частотою спостерігалось загострення хронічного калькульозного пієлонефриту.

Перевагою лазерної літотрипсії є можливість виконання літотрипсії лігатурних конкрементів, з подальшим розсіченням лігатур сечоводу.

При порівнянні лікування уретеролітіазу у хворих було виявлено, що найкоротшою операцією є лазерна уретеролітотрипсія, в середньо-му 57 хв., далі виконання пневматичної уретеролітотрипсії (93 хв.), а найтривалішою - відкрита уретеролітотомія (103 хв.). Щодо середньої тривалості перебування пацієнтів у стаціонарі, при виконанні лазерної уретеролітотрипсії цей показник становить 2,32 доби, при пневматичній літотрипсії - 3,5 діб, при відкритій уретеролітотомії - 18 діб. Дані результати свідчать про переваги малоінвазивних методів лікування уретеролітіазу над відкритими оперативними втручаннями, зокрема використання гольмієвого лазера в порівнянні з іншими методами контактної літотрипсії.

Висновки

1. Лікування уретеролітіазу з використанням малоінвазивних технологій, значно знижує тривалість (майже у 8 разів) перебування пацієнтів у стаціонарі, у порівнянні з відкритими операціями (уретеролітотомією).

2. Лазерна літотрипсія є ефективним методом дроблення конкрементів сечоводу, розмірами до 2 см, незважаючи на їх мінеральний склад, локалізацію та тривалість перебування в сечоводі.

3. Лазерна літотрипсія є менш травматичним методом для стінки сечоводу, в порівнянні з іншими методами контактної літотрипсії.

4. Використання гольмієвого лазера показане при наявності лігатурних конкрементів, а також при поєднанні каменів зі стриктурами сечоводів.