Є.А. Квятковський, Т.О. Квятковська, Є.В. Пілін

Діагностика анатомічної обструкції нижніх сечових шляхів із застосуванням урофлоуметрії з фармакоуродинамічним тестом

Вступ

Introduction

У хворих з симптомами нижніх сечових шляхів (СНСШ) при стриктурах сечівника, склерозі шийки сечового міхура, доброякісній гіперплазії передміхурової залози (ДГПЗ) з наявністю середньої її частки, що вдається в просвіт сечового міхура і впливає на пасаж сечі, урофлоуметрія (УФМ) може бути методом, який дозволяє з великою вірогідністю припустити наявність анатомічної обструкції нижніх сечових шляхів. Враховуючи збільшення частоти стриктур сечів-ника внаслідок використання сучасних мало-інвазивних методик хірургічного лікування урологічних захворювань, що виконуються через сечівник, та стриктур, пов’язаних з ліхенсклерозом при ожирінні і діабеті, діагностика і аналіз лікування стриктур сечівника є актуальними [1-3]. Існує погляд, що стриктура сечівника може бути діагностована на основі типового профілю кривої при УФМ разом з даними анамнезу. Одні вважають, що урофлоуграма пацієнта зі стриктурою сечівника показує збільшений час сечовипускання з низьким рівнем плато [4], інші, що для стриктури сечівника характерною є форма урофлоуграми у вигляді «коробки» [5, 6]. Однак при стриктурах сечівника спостерігали й інші типи урофлоуграм, тому сам характер кривої не може бути патогномонічною ознакою анатомічної обструкції нижніх сечових шляхів [7, 8]. Урофлоуметрію застосовують для первинного скринінгу на рецидив стриктури сечівника після уретропластики [9], аналізу результатів хірургічного лікування стриктур сечівника [10].

Нині домінуючим є уявлення про те, що в патогенезі СНМП при ДГПЗ значна роль належить динамічній інфравезикальній обструкції, причиною якої є спазм гладком’язових елементів передміхурової залози, сечоміхурового трикутника, шийки сечового міхура і заднього відділу сечівника [8]. З метою визначення функ-ціональної обструкції сечівника разом з уродинамічними дослідженнями застосовували фармакологічні препарати. Для діагностики функ-ціонального спазму заднього відділу сечівника ще в 1960 р. була запропонована фармакопрофі-лометрія з неселективним альфа-адреноблокатором феноксибензаміном [11], але через неселективність альфа-адреноблокаторів, що існували на той час, тест не знайшов широкого застосування. Був запропонований спосіб визначення виду лікування хворих з ДГПЗ, що полягає в порівнянні результатів УФМ до і після прийому двотижневого курсу альфа-1-адреноблокатора (тамсулозину) [12]. У випадку збільшення об’ємної швидкості потоку сечі при повторній УФМ після лікування тамсулозином медикаментозну терапію продовжували, при погіршенні - пропонували хірургічне втручання.

Серед альфа-адреноблокаторів на особливу увагу заслуговує силодозин, зважаючи на його високу селективність щодо альфа-1А- і альфа-1D-рецепторів, в основному розташованих у передміхуровій залозі, шийці сечового міхура і простатичній частині уретри. Для нього характерне досягнення максимальної концентрації в крові в середньому через 2,5 години (в діапазоні 1-3-ї години) та швидке статистично значуще збільшення максимальної об’ємної швидкості потоку сечі при сечовипусканні вже після двох годин від часу прийому препарату. Нами був запропонований спосіб прогнозування очікуваного результату лікування ДГПЗ суперселективним альфа-1-адреноблокатором силодозином, заснований на порівнянні даних УФМ до та через 2,5-3 години після прийому 8 мг силодозину [13-15]. Спосіб дозволяє визначити тактику лікування хворого при первинному зверненні до уролога.

Останнім часом диференціювання стриктури сечівника і ДГПЗ намагаються досягти неінва-зивним шляхом за допомогою статистичних моделей, заснованих на інтерпретації урофлоуметричних кривих з використанням вихідних та гібридних перемінних характеристик площі під кривою методом логістичної регресії, основна ідея якої полягає в тому, що простір вихідних значень може бути розділений лінійною границею на два відповідних класи [16].

Враховуючи, що лише за кількісними характеристиками і характером урофлоуграми не можливо розрізнити анатомічну і функціональну обструкцію нижніх сечових шляхів, а метод за-стосування статистичних моделей трудомісткий і має похибки «оптимальних значень відсікання», а також, зважаючи на появу суперселективних альфа-адреноблокаторів, доцільною є розробка фармакоуродинамічних тестів. Питання неінвазивної експресдіагностики порушень уродинаміки нижніх сечових шляхів, пов’язаних з їх анатомічною обструкцією, як і раніше, залишаються актуальними.

Мета дослідження: розробка скринінгового неінвазивного способу діагностики анатомічної обструкції сечівника за допомогою урофлоуметрії з застосуванням фармакоуродинамічного тесту з селективним альфа-1-адреноблокатором силодозином.

Матеріали I методи дослIдження

Materials and methods

Досліджено 235 хворих віком 66,2±1,8 року (від 30 до 76 років) з СНСШ. Усім хворим при урологічному обстеженні під час первинного амбулаторного прийому проводили урофлоуметричне дослідження. У день звернення або в зручний для пацієнта час у найближчі дні як фармакоуродинамічний тест проводили УФМ через 2,5-3 години після одноразового прийому 8 мг силодозину (урореку), враховуючи особливості фармакодинаміки препарату. Дослідження виконували при наявності природного позиву до сечовипускання, а також із застосуванням ультразвукового дослідження (УЗД) до і після фармакоуродинамічного тесту. Виконували УЗД нирок, передміхурової залози і сечового міхура з визначенням об’єму залишкової сечі (ОЗС). При наявності обструктивного або обструктивно-перервного типу урофлоуметричної кривої і відсутності реакції на фармакоуродинамічний тест з прийомом 8 мг силодозину результати попередньо вважали позитивним тестом на анатомічну (механічну) обструкцію сечівника.

Урофлоуметрію проводили за допомогою урофлоуметра «Потік-К». Результати проведених досліджень оцінювали за такими параметрами: середня об’ємна швидкість потоку сечі, Qave (в нормі 10-20 мл/с), максимальна об’ємна швидкість потоку сечі, Qmax (в нормі 15-30 мл/с), прискорення потоку сечі UFA (в нормі близько 5 мл/с2), TQ (в нормі <20 с), час сечовиділення, Т100 (в нормі дорівнює часу сечовипускання), час досягнення максимального потоку сечі, Tmax (в нормі 4-12 с), час очікування сечовипускання, Twait (в нормі 1-5 с) [6]. Визначали також об’єм виділеної сечі. Ультразвукові дослідження були виконані за допомогою ультразвукового апарату HONDA HS-2000.

Результати та їх обговорення

Results and discussion

Під час амбулаторного прийому з 235 дослід-жених з СНСШ, яким був проведений фармакоуродинамічний тест з силодозином, лише у 15 середнім віком 62,5±3,8 року була відсутня реакція на силодозин. У них було виявлено обструктивний або обструктивно-перервний тип урофлоуграми у вигляді низького плато з різким зниженням швидкісних показників об’ємного потоку сечі, значним подовженням часу сечовипускання і сечовиділення відносно загально-прийнятих меж норми (табл. 1). При проведенні фармакоуродинамічного тесту, а саме через 2,5-3 години після одноразового прийому силодозину (урореку) урофлоуграма у даних хворих залишалася обструктивною або обструктивно-перервною, швидкісні показники потоку сечі майже не змінювалися, або навіть погіршувалися. Достовірної різниці між усіма показниками УФМ до і після прийому силодозину за критерієм Стьюдента не було відзначено (р>0,1) (табл. 1). Такий результат вважали позитивним тестом на анатомічну (механічну) обструкцію сечівника. Середній об’єм виділеної сечі до прийому силодозину дорівнював 172,3±9,4 мл, після прийому силодозину - 198,9±10,8 мл, що є коректним згідно з методикою проведення УФМ.

Хворим з позитивним тестом на анатомічну (механічну) обструкцію сечівника обов’язково призначали подальше обстеження з застосуванням таких методів, як уретроскопія, уретроцистоскопія, ретроградна уретрографія, для підтвердження порушення прохідності сечівника або шийки сечового міхура, з’ясування протяжності стриктури та її місця знаходження. Застосування цих інвазивних і більш затратних методів дослідження після отримання позитивного фармакоуродинамічного тесту виявилося цілком ви-правданим. У всіх 15 пацієнтів з позитивним фармакоуродинамічним тестом з силодозином на анатомічну (механічну) обструкцію сечівника були виявлені органічні зміни нижніх сечових шляхів або камені сечівника: у 10 хворих була виявлена стриктура сечівника, у двох - камінь заднього відділу сечівника, у трьох - середня частка передміхурової залози при ДГПЗ, що вдавалася в просвіт сечового міхура і впливала на пасаж сечі. Хворим зі стриктурою сечівника була проведена операція уретропластики, хворим з каменями сечівника виконана контактна літо-трипсія, хворим з середньою часткою передміхурової залози при ДГПЗ виконана трансуретральна резекція (ТУР) передміхурової залози. Після відновлення прохідності сечівника середні показники УФМ відповідали нормі, відмінність часу сечовипускання і сечовиділення була несуттєвою, тобто, переривання кривої майже не спостерігалося (табл. 1). Різниця даних УФМ до і після прийому силодозину відносно даних після відновлення прохідності сечівника була досто-вірною при р<0,05 за критерієм Стьюдента, лише час очікування сечовипускання між даними після прийому силодозину та після відновлення прохідності сечівника статистично не відрізнявся (табл. 1). Середній об’єм виділеної сечі дорівнював 196±8,9 мл, що є коректним згідно з методикою проведення УФМ.

Наводимо клінічний приклад. На урологічний прийом у КНП «Міська клінічна лікарня № 9» ДМР 19.06.2020 р. звернувся хворий П., 60 років, зі скаргами на СНСШ обструктивного характеру. Із анамнезу: 34 роки тому лікував бактеріальний уретрит, за медичною допомогою раніше не звертався. При УЗД: простатит. Під час обстеження була проведена УФМ. За результатами УФМ: урофлоуграма обструктивно-перервного типу, значне зниження максимальної і середньої об’ємної швидкості потоку сечі, різке зниження прискорення потоку сечі, значне збільшення часу сечовипускання (рис. 1). У процесі обстеження була проведена повторна УФМ через 2,5 години після одноразового прийому 8 мг силодозину (урореку). Покращення урофлоуметричних показників не відзначено (рис. 2). При уретроскопії виявлена стриктура мембранозного відділу сечівника протяжністю до 1,5 см, що підтверджено на висхідній уретро-цистографії (рис. 3). 07.07.2020 р. проведена анастомотична пластика сечівника за стандартною методикою в урологічному відділенні КНП «Міська клінічна лікарня № 6» ДМР. Після оперативного втручання сечовипускання задовільною цівкою з відчуттям повного випорожнення сечового міхура. 12.10.2020 р. виконана контрольна УФМ. Урофлоуграма стала куполоподібною, максимальна об’ємна швидкість потоку сечі збільшилася в 4 рази і досягла норми, середня об’ємна швидкість потоку сечі збільшилася в 3 рази, прискорення потоку сечі досягло норми, майже в 2 рази скоротився час сечовипускання і сечовиділення (рис. 4). На контрольній висхідній уретроцистографії протягом усього сечівника його просвіт задовільний, без ознак звуження (рис. 5), при уретроскопії сечівник блідо-рожевого кольору, вільно прохідний для уретроцистоскопа Ch-18.

У 220 хворих з 235 досліджених з СНСШ при первинному проведенні УФМ також були відзначені порушення сечовипускання: у 158 був виявлений обструктивний або обструктивно-перервний тип урофлоуграми, у тому числі у 46 хворих у вигляді низького плато, у 62 - обструктивно-переривчастий або переривчастий тип. Але на відміну від попередньої групи у них через 2,5-3 години після одноразового прийому силодозину (урореку) відзначалося збільшення основних показників УФМ - максимальної і середньої об’ємної швидкості потоку сечі на 25-30%. У середньому максимальна швидкість потоку сечі збільшилася з 9,02±0,24 мл/с до 11,69±0,32 мл/с, середня - з 5,64±0,21 мл/с до 7,03±0,25 мл/с. Такі результати вважали негативним тестом на анатомічну (механічну) обструкцію сечівника. Вони однозначно свідчили про присутність динамічної складової обструкції сечівника, яка в подальшому успішно корегувалася призначенням селективних альфа-1-адреноблокаторів. Поетапно це було досліджено на 24 хворих віком 70,6±1,5 року, у яких був встановлений діагноз ДГПЗ і які протягом 1 місяця отримували лікування силодозином (урореком) у дозі 8 мг на добу (табл. 2).

Після одноразового прийому силодозину відзначено достовірне збільшення максимальної об’ємної швидкості потоку сечі в середньому на 32,4%, середньої об’ємної швидкості потоку сечі - на 30,2% (р<0,05) (табл. 2). Виявлено значне збільшення прискорення потоку сечі, яке через варіабельність даних не було статистично достовірним. Також спостерігалося зменшення часу сечовипускання на 30,4% і часу досягнення максимальної швидкості потоку сечі на 19,5%. Достовірне зменшення часу сечовиділення відбувалося внаслідок того, що переривання потоку сечі під час сечовипускання значно зменшилося і потік став більш рівномірним. Середній об’єм залишкової сечі зменшився на 26,6%. Після прийому силодозину протягом 1 місяця показники УФМ виявилися майже такими, як і після фармакоуродинамічного тесту, достовірно не відрізняючись від результатів після одноразового прийому силодозину (р>0,05) (табл. 2). Середній ОЗС через 1 місяць лікування силодозином порівняно з вимірами до прийому силодозину зменшився на 22,6%. Таким чином, за умови збільшення максимальної та середньої об’ємної швидкості потоку сечі на 25-30% при проведенні фармакоуродинамічного тесту з силодозином, призначення тривалої медикаментозної терапії є ефективним.

Отже, в разі отримання обструктивної або обструктивно-перервної урофлоуграми при УФМ з метою проведення диференційної діагностики анатомічної (механічної) і функціональної обструкції сечівника, на наш погляд, обов’язково необхідно застосовувати фармакоуродинамічний тест з силодозином.

ВисновкИ

Conclusions

При наявності обструктивного або обструктивно-перервного типу урофлоуграми та відсутності позитивної реакції на фармакоуродинаміч-ний тест з селективним альфа-1-адреноблокатором силодозином обов’язково необхідно проводити подальше обстеження - уретроскопію, уретроцистоскопію і ретроградну уретрографію, з метою з’ясування прохідності уретри і шийки сечового міхура з огляду на високу вірогідність анатомічної (механічної) обструкції. Проведення фармакоуродинамічного тесту з силодозином може використовуватися як скринінговий неінвазивний тест для виявлення анатомічної (механічної) обструкції нижніх сечових шляхів.

IнформацIя про конфлIкт IнтересIв

Conflict of interest

Потенційних або явних конфліктів інтересів, що пов’язані з цим рукописом, на момент пуб-лікації не існує та не передбачається.