В.М. Лісовий, Н.М. Андон’єва, Л.С. Колупаєва, С. М. Колупаєв, М.О. Желєзнікова

Алгоритм лабораторної діагностики кризового перебігу посттрансплантаційного періоду у пацієнтів, які перенесли родинну трансплантацію нирки

Вступ. Трансплантація нирки як метод замісної ниркової терапії у пацієнтів з термінальною стадією хронічної хвороби нирок набув широкого розповсюдження протягом останніх десятиріч [1, 2]. Незважаючи на ретельний підбір донора за системою тканинних антигенів, вдосконалені методи консервації нирки та застосування сучасних імунодепресивних препаратів, кризи відторгнення трансплантованого органа залишаються актуальною проблемою сучасної медицини [3, 4], тому важливе науково-практичне значення має розробка алгоритмів лабораторного контролю за станом трансплантату у післяопераційному пе- ріоді, а також виявлення ранніх діагностичних маркерів кризу відторгнення [5, 6].

Мета роботи: вивчення особливостей змін лабораторних показників пацієнтів після родинної трансплантації нирки у разі кризового перебігу посттрансплантаційного періоду.

Матеріали і методи дослідження. Були до-сліджені лабораторні показники 20 реципієнтів, яким було виконано трансплантацію нирки від живого родичевого донора у КЗОЗ «Обласний клінічний центр урології і нефрології ім. В.І. Ша-повала». У 5 реципієнтів спостерігали розви- ток кризу відторгнення у ранньому післяопераційному періоді (основна група), контрольну групу склали 15 пацієнтів з нормальним перебігом посттрансплантаційного періоду. Середній вік пацієнтів основної групи склав 46,4± 7,23 року, в діапазоні від 12 до 46 років. Середній вік реципієнтів контрольної групи склав 33,3±10,42 року, в діапазоні від 37 до 57 років. У статевому співвідношенні порівнювані групи були ідентичними.

В якості замісної ниркової терапії до проведення алотрансплантації нирки серед реципієнтів з кризовим перебігом посттрансплантаційного періоду, отримували гемодіаліз 40% (n=2), не отримували методів замісної ниркової терапії - 60% (n=3) досліджуваних.

У групі з нормальним перебігом посттранс-плантаційного періоду кількість пацієнтів, які отримували перитонеальний склала 13,33% (n=2), гемодіаліз - 26,67% (n=4), не отримували методів замісної ниркової терапії - 60% (n=9).

У всіх хворих на 1, 3, 10 та 21-шу добу посттрансплантаційного періоду були проаналізовані наступні лабораторні показники: загальний аналіз крові з визначенням лейкоцитів, еритроцитів, гемоглобіну, лейкоцитарної формули, гранулоцитарно-лімфоцитарного індексу, ШОЕ; показники сечі: добовий діурез, фізико-хімічні властивості та мікроскопічні характерис-тики осаду; біохімічні показники: сечовина, креатинін, загальний білок, загальний білірубін, а також його пряма та непряма фракції, аланінова та аспарагінова трансамінази.

Загальні аналізи крові та сечі проводилися за стандартними процедурами рутинним методом. Біохімічні дослідження виконувались на автоматичному біохімічному аналізаторі «Vitalab Flexor E» (фірма «Vital Scientific», Нідерланди) з використанням реагентів фірм «DAC» (Молдова) та «Анализ мед» (Білорусь).

Результати та їх обговорення. У доопераційному періоді в групі пацієнтів з кризовим перебігом посттрансплантаційного періоду досліджувані лабораторні параметри не відрізнялися від нормальних значень, за винятком зниженого рівня гемоглобіну та еритроцитів, як прояв анемії, внаслідок ХХН. При дослідженні гематологічних показників на 1-шу добу після операції відзначено достовірне збільшення рівня лейкоцитів у вигляді нейтрофільного лейкоцитозу, при відповідному зниженні рівня лімфоцитів (р < 0,05). Однак у подальшому до 10-ї доби спостереження вміст лімфоцитів у периферичній крові в даній групі пацієнтів достовірно збільшувався як по відношенню з початковим рівнем до операції, так і з групою реципієнтів з нормальним перебігом післяопераційного періо-ду у відповідні терміни спостереження (р < 0,05). На цьому тлі у пацієнтів з кризовим перебігом посттрансплантаційного періоду відзначали достовірно значуще зниження кількості сегментоядерних нейтрофілів (СЯН) (табл. 1).

З метою об’єктивізації та більш детальної оцінки змін кількості нейтрофілів та лімфоцитів було використано показник їх співвідношення, а саме лімфоцитарно-гранулоцитарний індекс (ЛГІ) (табл. 2).

Було встановлено достовірне збільшення цього показника на 10-ту добу в групі пацієнтів з кризовим перебігом післяопераційного періоду в порівнянні з його рівнем у реципієнтів контрольної групи, що дає підстави розглядати ЛГІ в якості маркера гострого кризу відторгнення у ранньому посттрансплантаційному періоді.

При дослідженні таких показників, як питома вага сечі та добовий діурез, не було отримано статистично значущих відмінностей між групами. Ступінь протеїнурії на 1-шу добу в обох групах практично не відрізнявся один від одного. Однак у наступні дні спостереження про-теїнурія в групі пацієнтів з кризовим перебігом була більш виражена в порівнянні з реципієнтами контрольної групи. На 3-тю добу після операції кількість білка в сечі була майже в 2 рази більшою в порівнянні з аналогічним періодом у групі з нормальним перебігом післяопераційного періоду. До кінця терміну спостереження на тлі специфічної терапії кризу відторг-нення ступінь протеїнурії знизився та достовірно не відрізнявся від аналогічного показника контрольної групи (табл. 3).

При дослідженні мікроскопічних препаратів осаду сечі в 1-шу добу після трансплантації в 20% проб лейкоцити визначалися в кількості 50 клітин у полі зору (рис. 1).

У 80% випадків проб кількість лейкоцитів не перевищувала 8 клітин в полі зору.

На 3-тю добу спостереження в більшості проб (40%) лейкоцити були представлені в кількості до 8 в полі зору. Проби сечі з вмістом лейкоцитів 10, 15 і 50 клітин у полі зору склали по 20%.

Починаючи з 10-ї доби до кінця терміну спостереження, у більшості реципієнтів (80%) кількість лейкоцитів сечі перебувала в межах нормального діапазону.

Еритроцити як змінені, так і незмінені були присутні в усіх пробах сечі в 1-шу добу після трансплантації, що можна пояснити операційною травмою. У 60% реципієнтів еритроцити виявлялися в кількості 100 в полі зору. Починаючи з 10-ї доби до кінця терміну спостереження гематурія становила 80%, переважали проби з кількістю еритроцитів 5-25 клітин у полі зору (рис. 2).

При аналізі хімічного складу сироватки крові, у всіх реципієнтів в посттрансплантаційному періоді спостерігалося зниження показників сечовини та креатиніну, але в групі з кризовим перебігом цей процес протікав повільніше, ніж у контрольній групі. Достовірне зниження сечовини і креатиніну, в порівнянні з початковим рівнем мало місце на 3-тю добу після операції (р < 0,05), тоді як у пацієнтів з нормальним перебігом посттрансплантаційного періоду дані показники достовірно зменшувалися вже в 1-шу добу після трансплантації. Третя доба кризового перебігу післяопераційного періоду також характеризувалася статистично значущим (р < 0,05) підвищенням концентрації сечовини і креатиніну (у 2,35 і 2,82 разу відповідно), у порівнянні з аналогічним терміном у контрольній групі. Незважаючи на тенденцію до зниження, вказані показники зберігали високі у порівнянні з контрольною групою значення до кінця терміну спостереження і залишалися більш ніж в 2 рази вищими за фізіологічну норму на 21-шу добу, тоді як у групі реципієнтів з нормальним перебігом посттрансплантаційного періоду, в цьому терміні рівні сечовини і креати-ніну перебували в нормальному діапазоні.

У реципієнтів з кризовим перебігом посттрансплантаційного періоду показники метаболізму жовчних пігментів знаходилися в межах нормальних значень і залишалися стабільними протягом усього періоду спостереження і тільки концентрація прямого білірубіну на 21-шу добу була достовірно вища за аналогічний показник групи з нормальним перебігом раннього посттрансплантаційного періоду.

Зміни печінкових трансаміназ мали аналогічні тенденції в обох досліджуваних групах реципієнтів, а саме при нормальному початковому рівні АлАТ мало місце достовірне підвищення цього показника в 1-шу добу після операції з подальшим поступовим зниженням до 21-ї доби, коли його рівень достовірно не відрізнявся від початкового, але динаміка змін була іншою. Якщо на 1-шу та 3-тю добу рівень АлАТ достовірно не відрізнявся між групами, то, починаючи з 10-ї доби, активність цього ферменту в групі з кризовим перебігом посттрансплантаційного періоду значно перевищувала значення в контрольній групі: у 2,20 разу (р < 0,05) на 10-ту добу, та у 2,36 разу на 21-шу добу спостереження (табл. 4).

Решта досліджуваних біохімічних параметрів будь-яких значних змін за весь період спостереження не зазнала.

На відміну від контрольної групи реципієнтів у групі з кризовим перебігом показники електролітного складу досить сильно різнилися (табл. 5).

Рівень калію при нормальному початковому рівні достовірно знижувався до 3-ї доби, але, починаючи з 10-ї доби, концентрація цього електроліту мала стійку тенденцію до підвищення та на 21-шу добу перевищувала верхню межу нормального діапазону. Порівнюючи динаміку змін між досліджуваними групами, було встановлено, що вміст калію в сироватці крові в 1-шу добу після трансплантації серед пацієнтів з кризовим перебігом посттрансплантаційного періоду був в 1,26 разу вищим за аналогіч-ний показник контрольної групи (р < 0,05). На 3-тю добу рівень калію достовірно не відрізнявся між групами, але в кінці періоду спостереження на 21-шу добу в групі з кризовим перебігом рівень даного електроліту був достовірно вищим у порівнянні з контрольною групою.

Стосовно вмісту інших електролітів достовірних змін між реципієнтами обох груп виявлено не було.

Висновки

Алгоритм лабораторного контролю в пост-трансплантаційному періоді у реципієнтів ниркового трансплантату повинен включати динамічну оцінку гематологічних та біохімічних показників крові, а також фізико-хімічних та мікроскопічних параметрів сечі.

Лабораторними маркерами, які свідчать про наявність тенденції до розвитку кризу відторгнення в ранньому посттранспланта-ційному періоді, слід вважати підвищення лімфоцитарно-гранулоцитарного індексу більше 3,75 та відсутність нормалізації показників сечовини та креатиніну на 10-ту добу після трансплантації.