Ю.П. Серняк, О.І. Литвінов, Ю.В. Гонцов, А.І. Сагалевич, О.С. Фролов, Р.В. Іщук

Випадок із практики. Цистектомія з формуванням ортотопічного ілеального сечового міхура у хворої з везиковагінальною норицею після комбінованого лікування з приводу Ca collі uterі T3N0M0 St II, кл. гр. III

Вступ. Рак шийки матки (РШМ) посідає одне з провідних місць у структурі жіночої онкологічної захворюваності та смертності в країнах, що розвиваються, також є важливою медичною і соціальною проблемою в усіх еконо-мічно розвинених країнах. В Україні захворюваність на рак шийки матки в 2016 році склала 20 осіб на 100 тисяч жіночого населення [1]. Вибір методу лікування РШМ залежить від віку хворої, стадії захворювання, локалізації пухлини, її гістологічної структури і супутніх захворювань [2]. Променева терапія (ПТ) у хворих на РШМ місцево-поширених форм є єдиним методом лікування і використовується у 40-47% хворих [3-6]. На жаль, у 20-30% хворих після ПТ внаслідок різних причин формуються променеві ушкодження прямої кишки і сечового міхура (СМ), що може призводити до виникнення фістул [7-11]. Вони можуть виникати відразу після ПТ (ранні променеві ушкодження) або в терміни понад 3 місяці після закінчення лікування (пізні променеві ушкодження).

Залежно від анатомічної локалізації виділяють наступні види сечостатевих нориць (W.G. Hurt, анатомічна класифікація геніто- уретральних фістул [12]):

- Прості фістули:

- уретро-вагінальні;

- міхурово-вагінальні;

- сечовідниково-вагінальні;

- міхурово-піхвові.

Складні фістули:

- міхурово-сечовідниково-вагінальні;

- міхурово-сечовідниково-піхвові;

- міхурово-вагінально-ректальні.

Нориці після лікування променевої терапії (ПТ) при гінекологічних злоякісних новоутвореннях вважаються найбільш складними. Хворі страждають від значного фізичного, соціального та психологічного стресу, котрий негативно впливає на їх якість життя через симптоми підтікання сечі або калу, постійної крововтрати, підвищення сприйнятливості до інфекцій і болю [13-14]. Частота виникнення постпроменевих нориць коливається від 1 до 10% від загального числа хворих на рак шийки матки і рак тіла матки (РТМ), котрі отримували променеву терапію ізольовано або в поєднанні з іншими методами лікування, а інтервал з моменту закінчення опромінення до появи нориці може становити від 3 місяців до 30 років [15, 16, 17, 18, 19, 20]. У групі ризику - пацієнтки з ураженням вагінального або сонячного нервового сплетіння, судинними захворюваннями, цукровим діабетом і гіпертонічною хворобою [15]. Консервативна терапія міхурово-піхвових нориць (у випадках, не пов’язаних з ПТ) показана при невеликих (до 3 мм в діаметрі) розмірах та на ранніх строках їх виникнення. Тривалість лікування - до 3-6 тижнів [21, 22, 23]. Закордонні джерела описують випадки закриття нориці після електрокоагуляції та припалювання у 10-50% пацієнток [24, 25]. Інші автори відмічають самостійне загоєння нориці лише у 2-3% таких хворих [23, 26]. На думку Д.В. Кана, якщо протягом 10- 12 діб нориця не закривається, то від консервативної терапії необхідно відмовитись [22].

Консервативна терапія СН після ПТ малоефективна, оскільки тканини, що оточують фістульний хід, у більшості випадків склерозовані і погано кровопостачаються. Єдиним методом лікування хворих з постпроменевими сечостатевими норицями є хірургічний спосіб. При виконанні оперативного лікування слід дотримуватись таких умов: відсутність рецидиву пухлини; стабілізація загального стану; придбання тканинами пластичних властивостей в зоні нориці; купірування запалення; відторгнення некротичних ділянок; розм’якшення рубців [27]. З урахуванням вищевказаних обставин операцію, як правило, виконують не раніше 7 місяців після променевої терапії або після розвитку рецидиву [27, 28]. Так, H.P. Drutz і співавт. [29] вважають, що від часу утворення постпроменевої нориці до операції повинно пройти як мінімум 6 місяців. Результати ряду інших досліджень також показали доцільність відстроченого підходу (через 6-12 місяців) до виконання пластичних операцій з приводу постпроменевих нориць [31-33]. Нині є велика кількість методів хірургічного лікування сечових нориць, і молодий вік цих хворих робить проблему їх хірургічної та соціальної реабілітації вкрай актуальною. Щодо хірургічного лікування при зашиванні міхурово-піхвових нориць застосовують черезпіхвовий (трансвагінальний), черезміхуровий, абдомінальний (трансперитонеальний) та комбінований доступи. Результати хірургічного лікування СН також не можна назвати задовільними, оскільки існує висока ймовірність рецидивів фістул.

Постпроменеві СН часто зараховують до неоперабельних і таким хворим відмовляють в оперативному лікуванні, що важко позначається на їх фізичному і психічному стані [16]. Не існує найкращого доступу для корекції міхурово-піхвової нориці, тому що кожний випадок нориць унікальний і потребує конкретного підходу до кожного пацієнта [27]. У той же час у світовій літературі відзначається дефіцит наукових робіт, спрямованих на вивчення даної проблеми. Зазначені обставини обумовлюють актуальність вивчення різних аспектів цієї проблеми з метою використання для подальшого вдосконалення оперативних методів лікування хворих з постпроменевими сечостатевими норицями.

Опис випадку.Хвора Д., 1967 р. народження, звернулась у Київську обласну клінічну лікарню в березні 2017 року зі скаргами на підтікання сечі через піхву, наявність цистостомічного дренажу, нефростом з обох сторін.

Анамнез захворювання: вважає себе хворою з 2015 р., коли в онкодиспансері за місцем проживання було встановлено діагноз: Сr colli uteri, Т3N0M0. Хворій було виконано передопераційну променеву терапію, операція Вертгейма, (патогістологічний висновоквід 15.04.15 р. плоскоклітинний ороговуючий Сr colli uteri), після операції також проведено курс інтравагінальної ПТ. Через 1,5 місяці після ПТ відмічено ускладнення - ректо-везіко-вагінальна нориця (РВВ), з приводу якої 25.11.15 р. виконана петльова трансверзостомія. 30.12.15 р. стентування обох сечоводів з приводу двобічного гідронефрозу. 31.05.16 р. операція - резекція прямої кишки та ушивання дефектів піхви та сечового міхура, епіцистостомія, видалення обох стентів. Через місяць відмічено рецидив міхурово-вагінальної нориці, з приводу чого проведено повторне стентування обох сечоводів. 19.07.16 р. виконано видалення стентів із сечоводів, двобічна перкутанна нефростомія. Неодноразово проводилась санація нефростом та сечового міхура, раз на місяць замінювались дренажі. 18.11.16 р. операція - внутрішньочеревне закриття колостоми.

03.03.17 р. в КОКЛ в амбулаторних умовах після виконання антеградної нефроуретро-графії зліва (сечовід контрактовано по всій довжині, затримки контрастної речовини не відмічено) - видалена нефростома зліва. У березні 2017 року також в амбулаторних умовах після виконання антеградної нефроуретрографії справа (сечовід контрактовано по всій довжині, затримки контрастної речовини не відмічено) - видалена нефростома справа. Після видалення нефростоми справа на 2-гу добу з’явився біль у правій поперековій ділянці, при УЗД визначалась ектазія миски та сечоводу до н/3.

20.03.17 р. цистоскопія, антеградна нефроуретероскопія з бужуванням тазового відділу правого сечоводу, стентування правого сечоводу. Стан хворої нормалізувався. Амбулаторно як етап передопераційної підготовки виконано видалення цистостоми, стента правої нирки.

Дата госпіталізації: 25.09.17.

Анамнез життя: Хвороба Боткіна, гепатит, туберкульоз, цукровий діабет, малярію заперечує. Операції: 09.04.15 р. операція Вертгейма; 25.11.15 р. петльова трансверзостомія; 31.05.16 р. резекція прямої кишки та ушивання дефектів піхви, сечового міхура, епіцистостома; 18.11.16 р. - внутрішньочеревне закриття колостоми; 20.06.17 р. Цистоскопія. Антеградна нефроуретероскопія з бужуванням тазового відділу правого сечоводу, стентування правого сечоводу. 23.07.17 видалення стента з правої нирки, цистостоми. Алергічний анамнез: Анальгін, Вітамін В12, В6.

Об’єктивно: стан хворої відносно задовільний, у свідомості, легко доступна контакту, орієнтація в просторі на місці не порушена. Положення активне. Статура: конституційний тип - гіперстенічний. Температура тіла - 36,6 оС. Маса тіла - 69 кг, ріст - 164 см. ІМТ- 25.65. Шкіра та видимі слизові звичайного кольору, язик вологий, чистий. Набряків немає. Периферичні лімфовузли не збільшені, безболісні. Дихальна система: дихання через ніс не затруднене; голос нормальний. У легенях дихання везикулярне, хрипів не має. Серцева діяльність ритмічна, тони приглушені. PS - 72 уд/хв. АТ - 130/70 мм рт.ст. Язик вологий, чистий. Живіт м’який, симетричний, безболісний, видимих кил не відмічається. На передній черевній стінці, над лоном численні зміцнілі рубці. Симптом Щоткіна-Блюмберга негативний. Печінка, селезінка не збільшені, не пальпуються. Нирки та сечовий міхур не пальпуються. Симптом Пастернацького, Ізраеля негативний з обох сторін. Поперекова ділянка вільна для обстеження. Випорожнення в нормі.

Обстеження: Ан. крові: лейк. 5,1 х 10*9/л; еритр. 4,68 х 10*12/л; гемоглобін 123 г/л; ШОЕ 35 мм/год. Біохімія крові: креатинін 97,63 мкмоль/л; сечовина 9,21 мкмоль/л; білок заг. 79,9 г/л; білірубін заг. 8,8 мкмоль/л; АлАТ 16,45 Од/л; АсАТ 12,21 Од/л; заг. холестерин 6,39 ммоль/л. Коагулограма: ПЧ 12,8 сек; ТЧ 12,6 сек; АЧТЧ 23,7сек; фібриноген 4,0 г/л; МНВ 0,91. РВ крові: не виявлено. Цукор крові: 4,2 ммоль/л. Група крові: В (ІІІ) третя, Rh (+) позитивна. Ан. сечі: реакція - кисла; лейк. - 80-100 в п/з; білок - немає г/л; ерит. 3-5 в п/з. ЕКГ: Нормальне положення ЕВС. Ритм синусовий, правильний. Помірні зміни міокарда. Рентгенографія ОГК: легені та середостіння в межах вікової норми. КТ ОГК, ОЧП (12.05.17): Стан після екстирпації матки з придатками, ПТ, сигмотомія, нефростомія справа. Помірний правосторонній гідронефроз. УЗД вен н/кінцівок: УЗ ознак тромбозу вен н/кінцівок не виявлено. Конс. терапевта: Дз: ВСД за гіпотонічним типом. Гіперхолестеремія. При піхвовому огляді визначається дефект передньої стінки піхви до 3 см. При цистоскопії: наповнити сечовий міхур неможливо за рахунок витікання рідини в норицевий отвір. Об’єм сечового міхура різко зменшений, в проекції задньої стінки сечового міхура, близько 0,5 см від перехідної складки визначається дефект слизової до 3 см.

МРТ дослідження малого таза перед оперативним лікуванням. (рис. 1). При огляді органів малого таза видимих екстраорганних об’ємних утворень, збільшених лімфатичних вузлів та перитонеальних напластувань - не відмічається, що й підтверджується відсутністю патологічних сигналів обстеження дифузії при використанні DWI - послідовностей.

Тіло матки та яєчка - не візуалізується (видалені). У місці над піхвовою частиною культі видимих ознак наявності неоплазії не відмічається, за винятком навколишніх фіброзних злук. Піхва - без особливостей.

Сечовий міхур - невеликих розмірів із частковим наповненням, без видимих муральних порушень та однорідним рідинним вмістом. Наявна зовнішня цистостома. Також зберігається локальний дефект задньої стінки сечового міхура та передньої стінки в/третини піхви з наявним сполученням просвітом поміж ними (нориця). Відмічається виражена ділятація просвіту правого сечоводу (d - до 12 мм) та ЧЛС правої нирки за рахунок стенозу внаслідок периуретрального після променевого фіброзу дистальної частини в місці впадіння (ділянка вічка) в сечовому міхурі.

Жодних видимих ознак наявності неоплас-тичного процесу (рецидиву) чи вторинних уражень органів малого таза, інфрагастрію черевної порожнини - не відмічається.

Враховуючи дані лабораторних та інструментальних методів діагностики встановлено діагноз: Сa colli uteri Т3N0M0St II, кл. гр. III. Стан після комбінованого лікування: операція Вертгейма + променева терапія. С/п трансверзостомія, закриття трансверзостоми, резекції прямої кишки та ушивання дефектів піхви та сечового міхура, епіцистостомії, стентувань, нефростомії з обох сторін. Міхурово-піхвова нориця. Мікроцист. Вторинний уретерогідронефроз справа. Хронічний пієлонефрит, стадія латентний перебіг. ХНН 0 ст. Хронічний цистит стадія нестійкої ремісії. ВСД за гіпотонічним типом. Гіперхолестерінемія.

Лікування: 28.09.17 р. - операція - цист-ектомія, резекція везико-вагінальної нориці, ушивання піхви. Ілеоцистопластика за Штудером (хірург професор Серняк Ю. П.). Час операції 4 години 20 хвилин. Крововтрата 350 мл. Інтраопераційно відзначений виражений злуковий процес малого таза. Після операції хвора перебувала в реаніма-ційному відділенні (1 добу) - під моніторингом. В п/о періоді проводилась а/б, інфузійна та симптоматична терапія, перев’язки. Рана загоїлась первинним натягом без запалення, дренажі малого таза видалено на 5-ту добу, шви видалені на 7-му - 10-ту добу. Сечовідникові катетери видалені на 19-ту добу. Після видалення уретрального катетера на 20-ту добу, відмічено загострення пієлонефриту. Проводилась антибактеріальна, протизапальна терапія - температура тіла нормалізувалась, стан покращився. Сечовипускання самостійне, вільне. ПГЗ результати: м’язова, сполучна та жирова тканина з ангіоматозом. При УЗД ОЗП-контролі: нирки не змінені, розташовані в типовому місці. Помірно виражений уретерогідронефроз з обох сторін. Додаткових новоутворень, конкрементів не відмічається. Сечовий міхур (неоцист) - залишкової сечі не відмічається. У проекції малого таза вільної рідини не відмічається. Хвора в задовільному стані на 26-ту добу виписана зі стаціонара під нагляд уролога, гінеколога, онколога за місцем проживання. Дата виписки: 20.10.2017.

Екскреторна урографія через вісім місяців (рис. 2, 3). На серії екскреторних урограм (10, 40, 70 хв.) відмічається задовільна функція обох нирок, контрастна рідина вільно поступає в ортотопічний сечовий міхур. Помірний уретеро-гідронефроз зліва. Додаткових новоутворень, конкрементів не відмічається.

На момент огляду загальний стан хворої задовільний, скарг не відмічає. Через вісім місяців після оперативного лікування рецидиву нориці не відмічено, пацієнтка повністью соціально адаптована. Сечовипускання самостійне, залишкової сечі немає.

Висновок

Широке впровадження в клінічну практику сучасних методик планування та проведення ПТ у майбутньому сприятиме зниженню частоти променевих ушкоджень і, як наслідок, зменшенню числа пацієнток із постпроменевими норицями, які звертаються за хірургічною допомогою. Лікування пацієнток з постпроменевими урогенітальними норицями є складною і невирішеною проблемою. У всіх дослідженнях по даній темі відзначено, що кожен випадок нориці унікальний і вимагає індивідуального підходу, у зв’язку з чим вкрай важко розробити стандартний підхід до лікування цього ускладнення променевої терапії. Висока частота рецидивів диктує необхідність продовження наукових досліджень, спрямо-ваних на оптимізацію підходів до ведення пацієнток даної категорії.