Р.М. Молчанов, Є.В. Пилин, О.О. Гончарук

Ускладнення тазової лімфодисекції при радикальній простатектомії

Вступ. Радикальна простатектомія є найбільш ефективним методом дефінітивного лікування локалізованого раку передміхурової залози. Вона також використовується як етап мультимодального лікування локально поширеного пухлинного процесу. Важливим питанням у плануванні лікування є визначення необхідності виконання лімфодисекції та її обсягу.

Лікувальний ефект видалення тазових лімфатичних вузлів як ад’ювантної процедури при виконанні радикальної простатектомії є спірним. Деякі автори відзначають пряму кореляцію між обсягом віддалених лімфатичних вузлів і такими показниками, як частота локальних рецидивів і канцер-специфічна смертність при локалізованому захворюванні [1]. Виконання лімфодисекції у хворих на рак передміхурової залози низького ризику не пов’язане з досягненням кращого клінічного ефекту [2]. У більшості публікацій дану процедуру розглядають з точки зору її діагностичної цінності.

Незважаючи на доведену важливість тазової лімфодисекції для стадіювання пухлинного процесу, вона пов’язана з ускладненнями, що виникають під час оперативного втручання або в післяопераційному періоді, які призводять до збільшення тривалості госпіталізації і витрат на лікування [3]. У зв’язку з цим наголошується на важливості диференційованого підходу до виконання даної процедури і її обсягу з точки зору факторів ризику метастазування раку передміхурової залози.

Мета дослідження: оцінка власного досвіду лапароскопічної тазової лімфодисекції та її ускладнень з точки зору сучасних уявлень про їх профілактику, діагностику та лікування.

Матеріали і методи дослідження. У дослід-ження включено 104 хворих віком 66,4±6,2 (M±Г), прооперованих у період з 2013 до 2016 року у обсязі радикальної лапароскопічної простатектомії. Всім пацієнтам виконувалася лімфодисекція в ділянці обтураторної ямки, зовнішніх і внутрішніх клубових судин у відповідності з прогностичними критеріями D’Amico. Кількість вилучених лімфатичних вузлів склала 8,8±3,5 (4-18). У 48 пацієнтів з метою профілактики лімфоцеле виконувалося формування «вікон» у тазовій частині парієтальної очеревини для створення сполучення навколоміхурового простору з черевною порожниною. Діагностику ускладнень в післяопераційному періоді здійснювали на підставі клінічних даних з використанням трансабдомінального УЗ сканування, при необ-хідності - комп’ютерної томографії з внутрішньовенним контрастуванням.

Результати та їх обговорення. Основним ускладненням лімфодисекції у серії проведених оперативних втручань був розвиток лімфоцеле, яке діагностовано у 19 (18,3%) пацієнтів протягом 3-11 тижнів після. У 16 хворих лімфоцеле було безсимптомним і виявлено за допомогою ультразвукового сканування при черговому післяопераційному огляді. Обсяг лімфоцеле, за даними ультразвукового сканування, склав від 48 до 106 (72,1±16,9) мл. Три пацієнти звернулися в зв’язку з болями в клубовій області, дизурією, асиметрією нижньої частини живота. Діагностовано лімфоцеле обсягом понад 300 мл, що поширюється на заочеревинний простір, дані підтверджені за допомогою комп’ютерної томо-графії з контрастним підсиленням.

Встановлено, що при трансперитонеаль-ному оперативному втручанні, виконаному у 7 пацієнтів, лімфоцеле не спостерігалося. 14 випадків, у тому числі 2 симптоматичних, констатовано у пацієнтів після позаочеревинного оперативного втручання. У групі 48 пацієнтів з профілактичним розтином парієтальної очеревини - 5, з них 1 симптоматичний.

П’ятьом пацієнтам виконана пункція, дренування порожнини лімфоцеле з введенням в якості склерозуючої речовини розчину доксицикліну. Показанням до видалення дренажу була відсутність виділень. У 3 випадках симтоматичного лімфоцеле проведена лапароскопічна марсупіалізація. Післяопераційних ускладнень не спостерігали.

Лімфоцеле є найбільш частим (до 30% випадків) ускладненням тазової лімфодисекції, в більшості випадків протікає безсимптомно і не вимагає спеціального лікування. Симптоматичне велике лімфоцеле зазвичай спостерігається в більш пізні терміни після оперативного втручання, які обчислюються декількома місяцями. Найбільш частими симптомами є біль у нижній частині живота, поперекової області, підвищення температури тіла (при наявності інфікування), набряк нижньої кінцівки, ділянки калитки [4]. Лікуванням вибору є лапароскопічна марсупіалізація при відсутності ознак інфікування [5]. Для лімфоцеле менших розмірів практикується дренування під контролем ультразвукового наведення або комп’ютерної томографії з подальшим введенням склерозуючих розчинів [6].

Пошкодження судин при лімфодисекції є другим по частоті ускладненням при лапароскопічному оперативному втручанні, частота якого становить 0,22-1,1%. Ускладнення ліквідується шляхом ідентифікації джерела кровотечі і ушивання дефекту судини. Стандартизація хірургічної техніки, відпрацювання командної роботи дозволяє уникати подібних ускладнень, а також ліквідувати їх лапароскопічним шляхом без вдавання до конверсії [7]. У нашій серії пацієнтів даний вид ускладнення спостерігався у 1 хворого (0,9%). Пошкодження зовнішньої клубової вени під час видалення лімфатичних вузлів з області обтураторної ямки було своєчасно діагностовано. Дефект вшитий лапароскопічно без істотного впливу на хід оперативного втручання.

Далі ми наводимо кілька рідкісних ускладнень, які ми не спостерігали в групі пролікованих хворих. Можливість їх виникнення необхідно враховувати з метою профілактики, своєчасного виявлення та ефективного лікування.

Пошкодження замикального нерва під час лімфодисекції є рідкісним ускладненням, що становить до 0,1% у великих серіях пацієнтів. Найчастіше пошкоджується проксимальна частина нерва, основні механізми пошкодження - помилкове накладення хірургічних кліпс і перетин. В обох випадках важливе розпізнання ушкодження, негайне видалення кліпс і відновлення цілісності нерва шляхом зшивання. Медикаментозне лікування, фізіопроцедури є ефективними для відновлення. У віддалені терміни після оперативного втручання, як правило, не спостерігається порушень функції замикального нерва [8].

Хілезний асцит - вкрай рідкісне ускладнення. Описані поодинокі випадки. Лікування полягало в проведенні парацентеза, при пролонгації показано оперативне втручання з ушиванням джерела лімфореї [9].

Пошкодження сечоводу також потрапило до рідкісних ускладнень. Описані поодинокі випадки пошкодження сечоводу при виконанні розширеної лімфодисекції. Корекція пошкодження здійснювалася шляхом уретероцистонеостомії або стентування сечоводу в залежності від ступеня його пошкодження [10].

Дані метааналізу показали наявність дворазового підвищення ризику венозної тромбоемболії після лімфодисекції (HR 2.15, CI 1.14-4.04, p=0.018) у порівнянні з пацієнтами, у яких проведена лише радикальна простатектомія [11]. Наявність ризику даного ускладнення диктує необхідність проведення ефективної періопераційної тромбопрофілактики.

Висновки

1. Лімфоцеле є найбільш частим ускладненням лімфодисекції (18,3%) при позаочеревинному доступі.

2. Наявність сполучення навколоміхурового простору з черевною порожниною є чинником, що знижує ризик розвитку лімфоцеле.

3. Удосконалення критеріїв проведення розширеної лімфодисекції при радикальній простатектомії є перспективним способом зниження частоти післяопераційних ускладнень.