О.І. Ткаченко, О.М. Чайка, О.Д. Меленевський, Р.С. Чистяков

Ускладнення ендоскопічного хірургічного лікування уролітіазу верхніх сечових шляхів

Вступ. Сечокам’яна хвороба належить до числа найбільш поширених у світі патологічних станів, її реєструють у 5-15% населення [5]. У структурі всіх госпіталізацій за урологічними показами кожна третя обумовлена нефролітіазом [5,6]. В Україні уролітіаз становить 30-40% всіх урологічних захворювань і є одним з основ- них причин оперативних втручань [2,3]. В Одеській області рівень поширеності уролітіазу один з найвищих у Східній Європі, перевищуючи 10,0%, особливо висока поширеність в сільських районах Бессарабії і Буджака, що пов’язано з особливостями сольового складу питних вод і раціону харчування [1].

В останні роки в якості «золотого» стандарту лікування нефролітіазу розглядається черезшкірна пункційна нефролітотрипсія (ЧПНЛ), яка є малоінвазивним методом лікування [2, 4, 8, 11]. Існують різні варіанти ЧПНЛ, такі як: ЧПНЛ екстракція або трипсія; багатоетапна і багатодоступна ЧПНЛ; ЧПНЛ в комбінації з уретероскопією і екстракорпоральною ударно-хвильовою літотрипсією (ЕУХЛ); однобічна і двобічна (симультанна) ЧПНЛ; бездренажна і абсолютно бездренажна ЧПНЛ. Але слід зазначити, що при виконанні ендоскопічних малоінвазивних втручань з приводу нефролітіазу нерідко спостерігаються ускладнення, які становлять небезпеку для життя пацієнта.

Мета дослідження: оцінка ускладнень перкутанної нефролітотрипсії (ПНЛТ).

Матеріали і методи дослідження. Дослідження виконано на базі Центру реконструктивної та відновної медицини (Університетська клініка) ОНМедУ (м.Одеса) за 2017-2018 роки. Були проаналізовані результати ендоскопічних втручань у 181 хворих, оперованих з приводу конкрементів верхніх сечових шляхів. Пацієнти були у віці від 20 до 78 років, середній вік 49,5± 2,6 , з них 54,2% - чоловіки та 45,8% - жінки. ПНЛТ проведена 17,8% хворим з коралоподібним нефролітіазом, 40,7% хворим з множинними (два і більше) конкрементами чашечно-мискової системи (ЧМС) та 41,5% хворим з поодинокими конкрементами ЧМС. У більшості випадків пункцію ЧМС здійснювали через один доступ. Із складними коралоподібними каміннями і каміннями сечоводу ПНЛТ виконувалася в комбінації з контактною уретеролітотрипсією (Култ). Оперативне втручання виконували під ендотрахіальним наркозом. Операцію починали з цисто-скопії та встановлення уретерального катетеру з метою запобігання міграції фрагментів конкрементів, виконання пієлоуретерографії та штучного розширення ЧМС для подальшого формування доступу. Пункційний доступ до ЧМС нирки виконували в положенні на животі під ультразвуковим та рентгенологічним контролем з подальшим бужируванням нефростомічного ходу та встановлення кожухів Amplatz Ch 26-30. ПНЛТ проводили з використанням нефроскопа 26 Сh та літо-триптору (Karl Storz). Операцію завершували встановленням нефростомічного дренажу 16-20 Сh.

Частоту інтраопераційних та післяопера-ційних ускладнень оцінювали за класифікацією хірургічних ускладнень Clavien-Dindo [9, 10]:

- I ступінь. Будь-які відхилення від нормального післяопераційного перебігу, які не потребують медикаментозного лікування або хірургічного, ендоскопічного, радіологічного втручання. Дозволяється терапевтичне лікування: антипіретики, анальгетики, діуретики, електроліти, фізіотерапія. Сюди ж відноситься лікування раньової інфекції.

- II ступінь. Потрібно лікування у ви- гляді гемотрансфузії, ентерального або парентерального харчування.

- III ступінь. Потрібно хірургічне, ендо-скопічне або радіологічне втручання (IIIа - втручання без загального знеболювання; IIIb - втручання під загальним знеболенням).

- IV ступінь. Ускладнення загрожуючі життю (включаючи ускладнення з боку ЦНС), що вимагають інтенсивної терапії, спостереження у відділенні реанімації, резекції органа (IVa - недостатність одного органа; IVb - поліорганна недостатність).

- V ступінь. Смерть хворого.

Статистичну обробку проводили з використанням програмного забезпечення Statistica 13.0 (Dell StatSoft Inc., США).

Результати та їх обговорення. При аналізі інтраопераційних ускладнень інтенсивна кровотеча в об’ємі від 500 до 1500 мл спостерігалась у 1,7% (n=3) пацієнтів, з яких 2 пацієтам виконано селективну емболізацію ниркових артерій, в одному випадку проведена гемотрансфузія препаратами донорської крові. Незначна гематурія (гематурія з нефростомічного чи/або уретрального дренажу, або при самостійному сечовипусканні) спостерігалася у 13,2% (n=24). Перфорація ЧМС відзначалась у 3,8% (n=7) хворих, яким нефростомічний дренаж видалявся після контрольної пієлоуретерографії. Втрата пункційного каналу спостерігалась в одному випадку (0,6%).

У післяопераційному періоді гіпертермія більше 38 °Cтривалістю понад 24 години спо-стерігалась у 10,5% (n=19) хворих, у 2 випадках розвинувся сепсис.

У 4,4% (n=8) хворих спостерігалась тривалість гіпертермії менше 24 годин. Підтікання сечі після видалення нефростомічного дренажу більше однієї доби спостерігалося у 3,3% (n=6) пацієнтів внаслідок порушення прохідності сечоводу, в зв’язку з чим встановлювався стент внутрішнього дренування верхніх сечових шляхів. Серцево-судинні ускладнення спостерігалися у 1,7% (n=3) хворих, яким було потрібно лікування у відділенні реанімації, з яких тромбоемболія дрібних гілок легеневої артерії виявлена в 2 випадках, а фібриляція передсердь у 1 пацієнта. Пошкодження органів грудної та черевної порожнини не відзначалося.

У залежності від ускладнень згідно з класифікацією Clavien-Dindо:

- I ступінь ускладнень спостерігався у 17,6% випадків (24 (13,2%) хворих, у котрих відзначалась незначна гематурія по дренажах або при самостійному сечовипусканні, яка вимагала призначення гемостатиків; 8 (4,4%) хворих відмічали лихоманку, котра вимагала призначення додаткових медикаментів).

- II ступінь ускладнень спостерігався у 9,3% випадків (у 9 (4,9%) хворих встановлено гострий пієлонефрит, котрим знадобилося додаткове медикаментозне лікування і подовження термінів стаціонарного лікування; 7 (3,8%) хворим, у зв’язку з перфорацією ЧМС, треба було збільшення термінів утримання нефро-стомічного дренажу; в одному випадку (0,6%) виконана гемотрансфузія препаратами донорської крові).

- III ступінь ускладнень спостерігався в 5% випадків (у 2 (1,1%) хворих проведена селективна емболізація ниркових артерій, у зв’язку з інфраренальною кровотечею з розвитком гемотампонади миски нирки, гемотампонади сечового міхура та міграції стента внутрішнього дренування верхніх сечових шляхів у сечовий міхур; у 6 (3,3%) випадках відмічено підтікання сечі більше 48 годин внаслідок порушення прохідності сечоводу, у зв’язку з чим виконано встановлення стентів внутрішнього дренування верхніх сечових шляхів; в 1 (0,6%) випадку виконана пластика пієло-уретерального сегменту з приводу стриктури).

- IV ступінь ускладнень спостерігався у 2,8% випадків (у 2 (1,1%) випадках виникнення тяжкого сепсису; у 2 (1,1%) випадках тромбоемболія дрібних гілок легеневої артерії; у 1 (0,6%) випадку фібриляції передсердь;

- V ступінь ускладнень - 0 випадків (смерть хворого).

Всім хворим проведено лікування в ВРІТ.

Таким чином, частота операційних ускладнень склала 34,8%, з них інтраопераційних - 19,3%; післяопераційних - 15,5%.

Згідно з класифікацією Clavien-Dindо ускладнення спостерігались у 17,6% - I ступеня; 9,3% - II ступеня; 5% - III ступеня; 2,8% - IV ступеня; 0 - V ступеня.

Висновки

1. ПНЛТ є ефективним, малоінвазивним методом лікування уролітіазу верхніх сечових шляхів, який залежить від досвіду хірурга та оснащення операційного блоку. Як і будь-який хірургічний метод ПНЛТ має ряд ускладнень, які можуть ліквідуватися медикаментозно або малоінвазивними методами хірургічного лікування.

2. Частота післяопераційних ускладнень склала 34,8%. Найбільш часті ускладнення - кровотечі (14,9%), інфекційно-запальні (10,5%). Більшість ускладнень (77%) спостережуваних нами відповідно до класифікації Clavien-Dindо встановлені відносно легкими (1-2 ступені). Ускладнення 3-4 ступенів спостерігались у 23%, які усувалися малоінвазивними методами хірургічного лікування.