В. М. Григоренко, О. В. Ромащенко, В. В. Білоголовська, M. О. Koсюхно, С. М. Мельников

Спосіб ідентифікації жіночої передміхурової залози з урахуванням типів її анатомічного розташування

Вступ

Незважаючи на те що з давніх давен ученими (Гіппократом у IV ст., а Герофілом у III ст. до н.е.) зазначалось, що скупчення залозистої тканини в проекції передньої стінки піхви ближче до introitus vaginae є жіночою передміхуровою залозою (ПЗ), однак її роль, функціонування та особливості впливу на стан сексуальної функції жінки, причетність до формування урогенітальних розладів і досі залишаються невизначеними [1]. Загальновідомо, що ділянка перед-ньої стінки піхви на відстані 3-4 см від introitus vaginae, а також у межах задньої уретри (в місці виходу із шийки сечового міхура) є чутливою ерогенною зоною жінки. Вперше у 1672 р. голландський фізіолог і гістолог Реньє де Грааф (Reinier de Graaf) описав та проілюстрував численні залози та протоки, що оточують жіночу уретру, як жіночу передміхурову залозу (corpusglandulosum) [2].

Висунута гіпотеза стосовно існування жіночої ПЗ з двома парауретральними протоками, що відкриваються поряд із зовнішнім отвором уретри. Описаний автором анатомічний утвір, що був зазначений ним як жіноча ПЗ, сприймається медичним загалом переважно як «залози Скіна» [3].

Надалі патологоанатомом Рудольфом Вірховим (Rudolf Virchow) було зафіксовано, що ці залози є самостійним сечостатевим органом. При безпосередньому дослідженні тканин цього органа вченим виявлено накопичення амілоїдних тілець простати, типових виключно для чоловічої ПЗ [4]. У 1947 р. Дж. Хаффманом (John Huffman) при дослідженні анатомічних препаратів уретри методом заливки гарячим воском встановлено тривимірні моделі парауретральних залоз із характерною особливістю різновидності їх типів, розмірів та чисельності. Автор порівнював цей анатомічний утвір з будовою дерева. На його думку, саме уретра упродовж всієї її довжини нагадує стовбур дерева, а протоки парауретральних залоз, що виходять з нього, - мережу гілок [5]. За визначенням Ернста Графенберга (Ernst Grдfenberg), цей анатомічний утвір є рудиментом чоловічої ПЗ і представлений парауретральними залозами. Учений з’ясував, що найбільш легко збуджується частина ерогенної зони передньої стінки піхви там, де «уретра виходить із шийки сечового міхура» [6]. Термін «точка G» було введено F. Addiego на згадку про відкриття Е. Графенберга і згодом представлено в науково-популярному виданні The G sport and Other Recent Discoveries about Human Sexuality [7]. Джоном Перрі та Беверлі Віппл цю зону було названо на честь Е. Графенберга точкою G та визнано ерогенною зоною першого порядку [8]. На думку Карла Штіфтера (К. Stifter), визначення зони G у вигляді точки є помилковим саме тому, що звужує цю ерогенну зону з усієї ділянки стінки піхви, яка межує з уретрою, до плями, або точки. Професор Terrence M. Hines 2001 р. наголосив на недостатню доказову базу, а саме на відсутність морфологічних і біохімічних досліджень стосовно визнання зони Графенберга, яка є проекцією скупчення парауретральних залоз, ототожненням чоловічої ПЗ в жіночому організмі [9].

Поглиблене дослідження M. Zaviacic et al. було взято за основу наукового обµрунтування щодо офіційного перейменування парауретральних залоз у жіночу ПЗ в 2002 р. FICAT і включення терміну «жіноча передміхурова залоза» до переліку анатомічних структур [10]. Однак неодно-значність сприйняття досліджуваної проблеми, недосконалість гістоморфологічних, біохімічних, клінічних досліджень потребують подальшого поглибленого вивчення анатомофункціональних характеристик жіночої ПЗ (ототожнюється з парауретральними залозами) та її ролі у формуванні сексуальних і урогенітальних розладів у жіночому організмі.

Матеріали I методи дослIдження

Обстежено 36 сексуально активних жінок репродуктивного віку (від 24 до 42 років, середній вік 32,1±3,4 року), які перебували у відділенні відновної урології та новітніх технологій ДУ «Інститут урології НАМН України» з приводу профілактичного обстеження. Досліджувану групу становили жінки-волонтери, які у відповідності до вимог комітету з етики дали згоду на проведення цього дослідження. Останнє здійснювалось із дотриманням правил повної конфіденційності. Для покращення ультразвукової візуалізації жіночої ПЗ за-пропоновано нову методику обстеження з попереднім проведенням катетеризації сечового міхура та введенням у зону піхви балона, заповненого гелем, ємністю 50,0 мл. За таких умов ми розглядали жіночу ПЗ як окрему анатомічну структуру, представлену декількома складовими.

Як відомо, УЗД із залученням методики доплерографії судин даної анатомічної структури дозволяє проводити оцінку параметрів та показників кровоплину з високим ступенем інформативності та відсутністю ризиків щодо ускладнень та небажаних наслідків для пацієнток. Дослідження проводилось на ультразвуковій системі XARІO фірми TOSHIBA експертного класу в стандартному режимі сірої шкали (В-режимі), з використанням кольорового доплерівського картування (КДК) і визначенням доплерометричних індексів. Так, ApliPure режим компаундної візуалізації в реальному часі, з допомогою якого отримують ультразвукові зображення надзвичайної чіткості та деталізації, зберігаючи клінічно значимі артефакти. Режим Advanced Dynamik Flow (покращеного динамічного потоку), що надає КДК високої просторової роздільної здатності для виявлення навіть незначної васкуляризації та складних потоків. Було враховано, що програма Panoramik View сприяє візуалізації широкоформатного зображення з двомірним ефектом та покращенню дослідження топографічної анатомії зони жіночої ПЗ. Технологія диференційної тканинної гармоніки дала можливість отримувати зображення з високою просторовою роздільною здатністю та контрастністю в комплексі з високою глибиною пенетрації.

Використовувались два типи датчиків: мультичастотний лінійний (5,0-12,0 MГц) та ендокавітальний мультичастотний (9,0-14,0 МГц).

У режимі КДК проводили оцінку судинної ангіоархітектоніки, особливостей паренхіматозного кровоплину жіночої ПЗ, а саме парауретральних залоз та зони G (їх наявність або відсутність, особливості локалізації, інтенсивність та симетричність).

При візуалізації жіночої ПЗ пацієнтку клали на кушетку в положенні на спині, попередньо в уретру вводили анестетик (катеджель) та проводили катетеризацію сечового міхура за допомогою катетера Фолея № 12 або № 14 із заповненим балоном на 10-15 см3, а в зону піхви вводили балон, наповнений гелем, об’ємом 50,0 мл (для покращення візуалізації досліджуваної зони). Після завершення дослідження катетер видаляли із сечового міхура, а для про-філактики можливих ускладнень протягом 3-5 днів призначали протизапальну терапію (патент на корисну модель «Спосіб візуалізації жіночої передміхурової залози» № 110397, опубліковано 10.10.2016 р., бюл. № 19). Обстеження виконувалось як у стані спокою, так і після нанесення збуджуючого любриканту на ділянку геніталій, а також проводився сеанс відеоеротичної стимуляції протягом 20-30 хв. Дослідження відбувалось у комфортних для пацієнтки умовах.

У всіх жінок визначали ПСА (загальний, вільний, відсоткове співідношення) у сироватці крові.

Результати та їх обговорення

Як свідчать одержані дані, серед всіх типів жіночої передміхурової залози, Iтип, що розташований в області переднього відділу уретри, зустрічається найчастіше - у 70% обстежених жінок, і рівень об’єму простатичної тканини є достовірно більшим (Р <0,01) порівняно з II типом, при якому скупчення простатичної тканини відмічено в проекції задньої уретри і складає 15% серед обстежених, а також III - дифузним, з притаманним рівномірним розподілом простатичної тканини вздовж всієї уретри і спостерігається у 9% обстежених. Що стосується простат специфічного антигену сироватки крові, як маркера передміхурової залози, у групі жінок, де простатична тканина не візуалізована, то його концентрація в сироватці крові була значно нижчою при співставленні з показниками при інших типах розташування передміхурової залози (0,016±0,0012 нг/мл, Р <0,01) (табл. 1), однак при нанесенні збуджуючого любриканту, або механічній самостійній мастурбації, збільшувались показники в крові простат специфічного антигену в порівнянні з вихідним рівнем, що свідчить про наявність такого типу залози.

Наводимо приклади застосування запропонованого способу.

Приклад 1. Пацієнтка М., а.к.№ 4816, 30 років, менархе з 14 років, статевим життям почала жити в 18 років, до заміжжя мала 6 статевих партнерів, вийшла заміж у 26 років, пологів 1 (2015 рік, пологи фізіологічні). Гінекологічний анамнез: аборт 2016 рік; після пологів з метою запобігання небажаної вагітності користувалася протизаплідними таблетованими засобами. Урологічний анамнез: не обтяжений. При дослідженні за запропонованим способом визначено: жіночу передміхурову залозу візуалізують в області переднього відділу уретри, в проекції шийки сечового міхура в формі чіткого овалу, структура дрібнозерниста, ізоехогенна з довжиною 1,78 см, шириною 1,88 см, товщиною 1,67 см та об’ємом 5,6 см3, при цьому показник простат специфічного антигену венозної крові становить 0,77 нг/мл, що, згідно з запропонованим способом, відповідає передньому (I) типові розташування жіночої передміхурової залози (рис. 1).

Приклад 2. Пацієнтка Ж., а.к. № 4617, 35 років, менархе з 12 років, статевим життям почала жити в 15 років, до заміжжя мала 2 статевих партнерів, вийшла заміж у 24 роки, пологів 2 - (2012,2015 рр., пологи фізіологічні). Гінекологіч-ний анамнез: Дисплазія шийки матки 1-2 ст. Урологічний анамнез: хронічний цистит у стадії нестійкої клінічної ремісії. При ультразвуковому дослідженні за запропонованим способом визначена візуалізація жіночої передміхурової залози в області стінки задньої уретри, овальної форми, ізоехогенне утворення з довжиною 1,94 см, шириною 1,04 см, товщиною 1,36 см, об’ємом - 2,74 см3 з показником простат специфічного антигену венозної крові - 0,45 нг/мл, що відповідає задньому (II) типові розташування жіночої передміхурової залози (рис. 2).

Приклад 3. Пацієнтка К., а.к. № 3314, 29 років, менархе з 13 років, статевим життям почала жити в 17 років, незаміжня, пологів - 0. Гінекологічний анамнез: кіста лівого яєчника (кістектомія 2014 р). Урологічний анамнез: лейкоплакія сечового міхура (консервативне лікування). При ультразвуковому дослідженні за запропонованим способом визначено, що жіноча передміхурова залоза розташована по всій довжині уретри, дифузний тип, з довжиною 1,2 см, шириною 2,07 см, товщиною 1,68 см та об’ємом - 4,17 см3 з показником простат специфічного антигену венозної крові 0,07 нг/мл, що відповідає дифузному типові (III) розташування жіночої передміхурової залози (рис. 3).

Приклад 4. Пацієнтка Р., а.к. № 3718, 38 років, менархе з 15 років, статевим життям почала жити в 15 років, до заміжжя мала 8 статевих партнерів, вийшла заміж у 31 рік, пологів - 0. Гінекологічний анамнез: 2 аборти. Урологічний анамнез: Хронічний цистит. Лейкоплакія сечового міхура. При ультразвуковому дослідженні за за-пропонованим способом жіноча передміхурова залоза не була візуалізована, однак при цьому у венозній крові визначають простат специфічний антиген, який становить 0,0003 нг/мл і який значно збільшується при використанні збуджуючого любриканту на зону клітора, посилює васкуляризацію даної зони та свідчить про наявність ще одного (IV) типу жіночої передміхурової залози, яку не візуалізують (рис. 4).

Висновки

Ультрасонографічне дослідження з включенням доплерографії судин парауретральної зони на попередньо закатетеризованому сечовому міхурі дає змогу визначити жіночу ПЗ, представлену парауретральними залозами, як окрему анатомічну структуру та діагностувати тип її анатомічного розташування. Таким чином вдалось чітко в деталях візуалізувати різні типи локалізації жіночої передміхурової залози (передній, задній, дифузний), а також констатувати відсутність даної анатомічної структури у співставленні з рівнем простат специфічного антигену в сироватці крові, а отримані результати будуть використані у подальшому в урогінекології, сексології для своєчасної діагностики урологічних та сексологічних розладів.