Є.А. Литвинець, С.В. Головко, Д.О. Валерко, В.Р. Балабаник, І.В. Колосова

Шляхи удосконалення діагностики та лікування гострого епідидиміту

Вступ. Поверхневе розташування калитки і її органів дозволяє проводити детальне і точне дослідження за допомогою ультразвуку. Внаслідок цього, УЗД µрунтовно зарекомендувала себе як перший та інколи єдиний метод отримання зображення, що дає змогу оцінити аномалії органів калитки. Сучасні технічні досягнення в конструкції датчиків і отримання зображення підвищили якість ультразвукової діагностики захворювань органів калитки [1].

Основною причиною гострого болю в калитці є інфекційне запалення її органів. У більшості випадків інфекція викликана збудниками, що передаються статевим шляхом у осіб до 35 років (в основному Neisseria gonorrhoeae і Chlamydia trachomatis), висхідним інтраканалікулярним шляхом по статевому тракту [2]. В першу чергу уражається хвіст придатка яєчка, потім - інші відділи (епідидиміт). В процес можуть залучатися також і яєчко (епідидимоорхіт) та калитка, що супроводжується розвитком інфекційного гідроцеле. Епідидимоорхіти зазвичай маніфестують до моменту, коли пацієнт уже звертається за медичною допомогою [3]. Перехід запалення на яєчко спостерігають в 20% випадків гострого епідидиміту [4].

На зображеннях в В-режимі при епідидиміті визначається збільшення придатка з гетерогенною картиною внутрішніх ехо. При переході запалення на яєчко (епідидимоорхіт) навколояєчкові структури також стають негомогенними. При кольоровому доплерівському скануванні (КДС) виявляється значне підсилення перфузії уражених ділянок порівняно з протилежною стороною. На рис. 1, 2 показана картина запалення при КДС, що уражає головку придатка (97а), реактивне гідроцеле (110) і потовщення стінок калитки.

Доплерівський спектр на ураженій стороні також зазнає характерних змін. У нормі в придатку визначається лише невеликий діастолічний кровотік (рис. 3). При запальному процесі знижується судинний опір в придатку, що призводить до значного посилення діастолічного кровотоку. Порівняно з неураженою стороною індекс резистентності (ІР) знижений.

На рис. 4 показаний доплерівський спектр у хворого з гострим болем в калитці. Діастолічний кровотік значно підвищений у порівнянні з безсимптомною стороною (рис. 3), тоді як ІР знижений до 0,59. Оскільки існують індивідуальні відмінності в ІР, результати слід порівнювати з протилежною стороною, а не зі стандартними значеннями. При розвитку ускладнень (абсцес, геморагічний інфаркт) запалення складно відрізнити від травматичних змін або пухлин [5].

Мета дослідження: оцінити інформативність ультразвукового і доплерографічного методів дослідження в діагностиці гострого епі-дидиміту, удосконалення діагностики та підвищення ефективності лікування хворих на гострий епідидиміт.

Матеріали та методи дослідження. В до-слідження включено 60 пацієнтів із гострим епі-дидимітом (одностороннім), які перебували на лікуванні у клініці урології НВМКЦ «ГВКГ» у період з 2013 до 2016 р. Пацієнти були розділені на дві групи: у 1-ї - було проведено лікування за запропонованою нами схемою і у 2-й - проведено лікування за стандартною схемою.

Середній вік пацієнтів першої групи (n=30) склав 18-32 роки (24±5,2). Схема включала в себе: антибіотик групи фторхінолонів, суппозиторії Дістрептаза (за схемою) і L-Аргінін (Тівортін) по 100 мл внутрішньовенно 1 раз на день, протизапальні, знеболюючі препарати, фізіотерапія.

В контрольній групі, яка включала 30 па-цієнтів віком від 19 до 33 років (24±4,4), лікування проводилось за стандартною схемою: антибіотик групи фторхінолонів, протизапальні, знеболюючі препарати, фізіотерапія.

Усім хворим проводилось загальноклінічне обстеження згідно з протоколом і ультра-звукове дослідження органів калитки з доплерографією і визначенням пікової систолічної швидкості (ПСШ), пікової діастолічної швидкості (ПДШ) та індексу резистентності (ІР) з обох сторін. У дослідження включені пацієнти, за якими була можливість спостерігати протягом року після лікування. За позитивного лікувального ефекту, пацієнтів переводили на амбулаторне лікування. У дослідження не включали: пацієнтів з наявністю супутньої патології, що не передбачена протоколом і може впливати на інтерпретацію даних; пацієнтів із двобічним гострим епідидимітом, наявність у хворих чи їх родичів нейропсихічної патології, яка може впливати на комплайєнс, хворих із підвищеною чутливістю до будь-яких із компонентів запропонованих препаратів, які використовуються в дослідженні, а також внаслідок відмови пацієнтів від участі в дослідженні.

Загальноклінічне обстеження включало: збір скарг, анамнезу життя і хвороби та лабораторні аналізи та інструментальне дослідження. Бактеріоскопічне та бактеріологічне дослідження виділень з сечівника, дослідження на наявність збудників інфекцій, що передаються статевим шляхом. Ультразвукове дослідження та кольорове доплерівське картування органів калитки до та після лікування. Також враховувались ранні та пізні ускладнення.

Статистичний аналіз виконували з використанням t-критерію Стьюдента. Показники вважались статистично достовірними при p>0,05.

Результати дослідження та їх обговорення. Уосновній групі пацієнтів ІР на хворій стороні становив 0,45±0,07; ПСШ становила 56± 4,2 мм/сек до початку лікування. У групі контролю: ІР на хворій стороні становив 0,47±0,07; ПСШ становила 57±5,3 мм/сек теж до початку лікування. Індекс резистентності (ІР) роз- раховували за формулою у такий спосіб: ІР = (А - В) / А, де А - максимальна (пікова) систолічна швидкість; В - максимальна (пікова) діастолічна швидкість (мм/сек). Таким чином, за критеріями включення достовірних відмінностей у основній та контрольній групах не спостерігалось (табл. 1).

Середня тривалість лікування становила 7±1,5 дні в основній групі хворих та 9±2 днів у контрольній групі (р<0,05). В таблицях 2 і 3 описані скарги і симптоми ГЕ та динаміка їх зменшення і одужання хворого. Як чітко видно з даних таблиць в основній групі спостерігається менша тривалість больового синдрому, швидше зникнення симптоматики та відповідно швидше одужання хворого.

В таблицях 4 і 5 представлено контрольні показники гемодинаміки при УЗД органів калитки з доплерографією. Таке обстеження проводилось в день поступлення хворого у стаціонар, через 3, 7, 14 днів, а також через 1 місяць. Проаналізовано такі основні характеристики як: наявність вогнищ деструкції в ділянці придатка чи яєчка, пікова систолічна швидкість (ПСШ), пікова діастолічна швидкість (ПДШ) та індекс резистентності (ІР). Динаміка ІР у двох групах була порівняна і представлена на рис. 5.

Аналізуючи динаміку ІР за даними рис. 5 слід відмітити більш різке зниження ІР на 3-й і 7-й день обстеження і лікування, що вказує на кращі показники кровопостачання і гемодинаміки ураженого придатка у пацієнтів основної групи в порівнянні з контрольною групою: 0,29 і 0,25 в порівнянні з 0,37 і 0,36 відповідно. На 14-й день відмічено вищий показник ІР у пацієнтів ос- новної групи: з 0,41 проти 0,36, що пов’язане з швидшим одужанням хворих і вирівнюванням показників гемодинаміки до норми.

У процесі лікування, як було описано вище, пацієнтам виконувалась динамічна УЗД органів калитки: 1, 3, 7, 14-й день і контрольна УЗД через 1 місяць. У 4 пацієнтів, що отримували стандарт-не лікування гострого епідидиміту на 3-й (3 пацієнти) та 7-й (1 пацієнт) день були виявлені вогнища гіпоперфузії придатка, що змусило підключити до лікування препарат з антигіпоксичною, мембраностабілізуючою, цитопротекторною, антиоксидантною, антирадикальною, дезінтоксикаційною активністю, що в свою чергу допомогло уникнути формування абсцесу придатка. Однак одному пацієнту з основної групи було необхід-ним виконати епідидимектомію внаслідок наявності стійкого вогнища деструкції в проекції голівки придатка. У контрольній групі оперативні втручання виконувались 4 пацієнтам (табл. 6). У 1 пацієнта основної групи мав місце стійкий больовий синдром, що змусило продовжити схему лікування до 6 тижнів. Хворий одужав.

Висновки

У всіх пацієнтів із запальними захворюваннями органів калитки, а саме епідидиміт, епідидимоорхіт необхідно проводити динамічне ультразвукове спостереження в процесі лікування для виключення формування абсцесу. При динамічному спостереженні в процесі лікування доцільно використовувати ступінь васкуляризації ІР, як критерій ефективності терапії. При позитивному ефекті лікування ступінь васкуляризації поступово знижується. Поява вогнищ гіпоперфузії може бути ранньою, але зворотною при ефективному лікуванні, ознакою формування абсцесу. Застосування суппозиторій Дістрептаза та L-Аргініну (Тівортін) протягом лікування покращує васкуляризацію придатка яєчка при ГЕ, що в свою чергу веде до швидшого одужання хворого та зменшення тривалості стаціонарного лікування.