С.В. Головко, А.А. Кобірніченко, О.Ф. Савицький, I.Л. Троіцький

Селективна артеріальна емболізація як мінімально інвазивний метод лікування доброякісної гіперплазії передміхурової залози у хворих із високим оперативним ризиком

Вступ. Доброякісна гіперплазія передміхурової залози (ДГПЗ) є одним із найпоширені-ших чоловічих урологічних захворювань. За даними Інституту урології АМН України (м. Київ) розповсюдженість ДГПЗ в Україні становить 1765,5 на 100 тис. чоловічого населення, які потребують урологічного нагляду та лікування [1]. У секційних дослідженнях S.J.Berry та співавт. (1984) мікроскопічно ДГПЗ виявлена у 8% пацієнтів віком до 30 років, до 10% - до 40 ро-ків, у 40% - 50-60 років, у 70% - 60-70 років і у 80% - віком старше 80 років [5]. У зв’язку з тим, що це захворювання пов’язане з віком, у хворих додатково підвищується ризик впливу хронічних захворювань, таких як метаболічний синдром, цукровий діабет, захворювання серцево-судинної системи, які значно ускладнюють лікування даної категорії хворих [2].

Незважаючи на те, що трансуретральна резекція (ТУР) простати є «золотим стандартом» у хірургічному лікуванні ДГПЗ протягом більш ніж 50 років, після вказаної операції має місце значна частота ускладнень [8]. Крім того, і при цьому методі у 15% хворих результати лікування залишаються незадовільними [7].

Вибір адекватної тактики і методів лікування доброякісної гіперплазії передміхурової залози залежить від соматичного стану хворого, і часто можливість проведення оперативного лікування обмежується високим оперативно-анестезіологічним ризиком. У зв’язку з цим особливе значення в лікуванні ДГПЗ набувають малоінвазивні етоди з мінімальними ризиками розвитку ускладнень та відсутністю необхідності виконання загальної анестезії, використання яких дозволить скоротити терміни перебування хворих у стаціонарі, що в кінцевому резуль- таті підвищить безпечність лікування та як наслідок - покращить якість життя хворих [3, 6, 9, 10].

Матеріали та методи дослідження. У клініці урології Головного військово-медичного клінічного центру МО України запроваджено малоінвазивний метод лікування хворих з об’ємом передміхурової залози більше 40 см3, високим оперативно-анестезіологічним ризиком, які мають протипоказання до стандартного оперативного лікування.

Принцип методики селективної артеріальної емболізації (САЕ) передміхурової залози полягає у припиненні артеріального кровотоку у судинах передміхурової залози, внаслідок чого виникає ішемічний некроз значної частини залози. Наступне зменшення об’єму передміхурової залози викликає зменшення симптомів нижніх сечовидільних шляхів (СНСШ). Застосування даної методики, яка вперше була за-пропонована у 2000 році DeMeritt J.S. (США), дозволяє виключити ризик типових ускладнень, характерних для оперативних втручань, які виконуються з приводу ДГПЗ, підвищити якість життя хворого в найближчому та віддаленому післяопераційному періоді. Розробка стала можливою завдяки взаємодії двох дисциплін - урології та ангіохірургії. Метою дослідження є ви-вчення ефективності та безпечності малоінвазивного оперативного лікування доброякісної гіперплазії передміхурової залози у хворих високого ризику методом САЕ.

Нами обстежено 16 хворих чоловіків середнім віком 72 (63-84) роки з симптомами нижніх сечовидільних шляхів помірного та важкого ступенів. Сума балів за шкалою IPSS у середньому складала 24 (14-35), рівень якості життя QoL в середньому становив 4,9 (3-6). Середня тривалість захворювання становила 6,7 року (від 2 до 20). Середній об’єм передміхурової залози становив 74,9 см3 (максимум 170 см3).

Критеріями відбору хворих для виконання селективної артеріальної емболізації були: об’єм передміхурової залози більше 40 см3, протипоказання до проведення традиційних оперативних втручань на передміхуровій залозі, високий анестезіологічний ризик (рівень III-IV за шкалою Американської асоціації анестезіологів (American Society of Anaesthesiologists (ASA)), рівень PSA total більше 4 нг/мл при негативному результаті пункційної біопсії передміхурової залози.

Селективна артеріальна емболізація передміхурової залози проводилась в спеціалізованій ангіохірургічній операційній (рис. 1) під контролем рентгеноскопії в положенні хворого на спині під місцевою анестезією з одного доступу, зазвичай з правої стегнової артерії. Інтро-дьюсер діаметром 5 Fr вводився через праву загальну стегнову артерію, після чого катетер Cobra 2 (C2) 5 Fr Glidecath (Terumo) вводився в ліву внутрішню клубову артерію та її переднє розгалуження.

Після встановлення катетера в переднє розгалуження лівої внутрішньої клубової артерії, виконувалась цифрова субтракційна ангіографія в двох проекціях для візуалізації анатомії простатичних артерій. П’ять мілілітрів контрастної речовини вводились зі швидкістю 3 мл/сек. При цьому з’ясовувалось, з якої саме артерії кровопостачається передміхурова залоза. Потім ці простатичні судини селективно катетеризувались за допомогою 3Fr коаксіального мікрокатетера EmboCath Plus (infusion microcatheter, France), або ProgreatTM (Japan). Після виконання селективної катетеризації простатичних артерій, виконувалась ангіографія для підтвердження знаходження катетера в гирлі простатичної артерії, для візуалізації васкуляризації передміхурової залози в косій та фронтальній площині. Потім мікрокатетер просувався дистальніше в простатичну артерію.

Для емболізації використовувались сферичні тріс-акрил-желатинові мікросфери Embosphere® Microspheres (Merit Medical Systems, Inc, USA) (рис. 2) або полівініл-алкогольні гідрогелеві емболізаційні мікросфери Bead BlockTM (Device Technologies, Australia), спочатку сферами 100-300 mм, у подальшому сферами 500- 700 mм до повного стазу кровотоку в артерії. Емболізуюча речовина повільно вводилась за допомогою 5-мл шприца. Під час емболізації хворому пропонувалось негайно повідомляти про будь-які больові відчуття (у такому випадку розмір часток збільшувався) для запобігання нецільової емболізації.

Кінцевою метою емболізації було значне уповільнення або «стаз» кровотоку в простатичних судинах із припиненням артеріального притоку та помутнінням (опацифікацією) перед-міхурової залози. Після емболізації виконувалась контрольна ангіографія з повільним введенням контрастної речовини для уникнення пошкодження артерій.

Після виконання емболізації простатичних артерій ліворуч коаксіальний мікрокатетер видалявся, формувалась петля Вольтмана та проводився пошук клубової артерії праворуч. Виконувалась цифрова субтракційна ангіографія внутрішньої клубової артерії праворуч з встановленням катетера в гирлі артерії. Катетеризація простатичної артерії праворуч виконувалась за аналогічною методикою, як і ліворуч. Після суперселективної катетеризації правої простатичної артерії, виконувалась цифрова субтракційна ангіографія в косій та прямій проекціях анало-гічним шляхом, як і для протилежного боку. Емболізація виконувалась повільно 5-мл шприцом, після чого здійснювалась контрольна ангіографія. Технічна успішність малоінвазивного втручання досягалась при виконанні селективної катетеризації та емболізації простатичної артерії принаймні з однієї сторони.

Після закінчення процедури катетер видалявся та виконувався гемостаз звичайним способом. Накладалась асептична пов’язка і хворого переводили до післяопераційної палати. Уретральний катетер видалявся на першу добу після процедури.

У хворих моніторували рівень PSA total крові, проводили пальцеве ректальне та ультразвукове дослідження передміхурової залози, ви-значали рівень пікової швидкості сечовипускання Q max, виконували оцінку симптомів за шкалою IPSS та індексом якості життя QoL. Усі хворі заповнювали інформовану згоду на операцію.

Результати та їх обговорення. Показник технічної успішності становив 93,75% (селективна катетеризація та емболізація принаймні з однієї сторони, з емболізацією основних гілок, які живлять передміхурову залозу на 90%). У одного хворого (6,25%) емболізація не була виконана через виражені атеросклеротичні зміни та звивистість артерій таза, через що неможливо було селективно провести катетер у простатичні артерії. У трьох випадках емболізація була виконана унілатерально. Тривалість процедури САЕ складала від 90 до 220 хв. (у середньому 140 хв.), середній час опромінення складав 64 хв. (від 39 до 115 хв.).

Наступне опитування хворих за шкалою симптомів IPSS та QoL виявило значне покращення показників останніх, зокрема спостерігалось покращення показників IPSS в середньому на 12 балів через 1 місяць та покращення показників QoL в середньому на 3 бали від 5 (незадовільно) до 3 (у цілому задовільно). Середні показники за шкалою IPSS та QoL становили 12 (1-32) та 2 (0-5) балів відповідно. Зареєстровано зменшення об’єму передміхурової залози в середньому на 35%, та підвищення максимальної швидкості сечовипускання на 32%. Характерно, що позитивну динаміку спостерігали на 3-тю - 6-ту добу після проведення втручання.

Жодних негайних або відстрочених ускладнень, пов’язаних з ангіографією або емболізацією, які б потребували оперативного втручання, або тривалої (більше 3 тижнів) госпіталізації, зареєстровано не було. У жодному з випадків не спостерігалась ретроградна еякуляція, інфекція нижніх сечовидільних шляхів, гематурія та інші ускладнення, характерні для транс-уретральної резекції простати. Під час процедури більшість хворих взагалі не спостерігали ніяких больових відчуттів. Невелика кількість хворих скаржилась на відчуття печіння чи незначний біль в уретрі під час емболізації або введення контрастної речовини. У 2 хворих після процедури виник інтоксикаційний синдром, який проявився лихоманкою, нудотою. Обом хворим були призначені парентерально антибіотики цефало-споринового ряду, нестероїдні протизапальні засоби, внутрішьовенна інфузійна терапія, в результаті чого вони повністю одужали через кілька днів. У жодного з хворих не відмічалось зниження клубочкової фільтрації після емболізації. Хворі виписувались зі стаціонару на 2-гу добу після малоінвазивного втручання, за умови нормальних гемодинамічних показників та температури тіла.

Порівнюючи дані обстеження хворих до та після проведення емболізації, що включали визначення об’єму передміхурової залози, максимальної швидкості сечовипускання, опитування з визначенням індексу шкали симптомів IPSS та якості життя QoL, ми дійшли до висновку про тривале та стійке покращення всіх вказаних показників. Оцінка чоловічої еректильної функції (IIEF) у нашому дослідженні не проводилась через похилий вік хворих.

Результати нашого дослідження узгоджуються з даними інших літературних джерел. Незважаючи на малу вибірку, що обмежує можливість статистичної обробки, наш попередній досвід підтверджує можливість, ефективність та безпечність селективної артеріальної емболізації для лікування симптомів нижніх сечовидільних шляхів, що пов’язані з ДГПЗ.

Висновки

Отримані результати підтверджують, що метод селективної артеріальної емболізації ефективний для лікування хворих, яким не допомагає медикаментозна терапія, а також хворим, які мають протипоказання до традиційного оперативного лікування або відмовляються від нього з інших причин. Ми отримали добрі кількісні (редукція об’єму передміхурової залози на 35%, зростання максимальної швидкості сечовипускання на 32%) та якісні (покращення показників шкали симптомів нижніх сечовидільних шляхів IPSS на 12 балів та якості життя QoL на 3,2 бала) результати без серйозних ускладнень та побічних ефектів.

Таким чином, використання САЕ значно розширює можливості вибору методів лікування симптомів ДГПЗ, що в кінцевому результаті сприяє покращенню результатів лікування цього захворювання в кожному конкретному випадку, та в майбутньому сприятиме покращенню надання урологічної допомоги в Україні. Однак отримані дані повинні бути підтверджені на більшій групі хворих у порівнянні з іншими методами лікування (медикаментозною терапією та трансуретральною резекцією простати).