С.В. Головко, О.Ф. Савицький

Ранні результати лікування пацієнтів з гострою затримкою сечі із застосуванням фотоселективної вапоризації (pv) простати

Гостра затримка сечі (ГЗС) є найбільш частим ускладненням гіперплазії передміхурової залози (ГПЗ) у хворих з високими факторами ризику. Пацієнти з ГЗС, як правило, страждають на інфекцію сечостатевого тракту, мають низь­кий урофлоуметричний індекс, значно збільшену передміхурову залозу і мають похилий вік [1]. В сучасних дослідженнях у чоловіків, 25-30% па­цієнтів, яки перенесли трансуретральну резекцію простати (ТУРП), мали місце епізоди ГЗС [2]. Незважаючи на те, що ТУРП є «золотим стан­дартом» в хірургічному лікуванні ДГПЗ протя­гом більш ніж 50 років, має місце значна частота ускладнень після ТУРП [3]. Останнім часом по­чались пошуки хірургічних альтернатив з низь­кою частотою післяопераційних ускладнень і високою ефективністю в порівнянні з ТУРП [4]. Фотоселективна вапоризація простати (PVP - Photo-Selective Vaporization of the Prostate) зе­леним калій-титаніл-фосфатним лазером (КТР) є сучасним винаходом і останнім часом почали з’являтися перші повідомлення про викорис­тання цієї технології у пацієнтів групи високого ризику [5].

Метою даного дослідження була оцінка ефективності фотоселективної вапоризації прос­тати у пацієнтів з гострою затримкою сечі внаслідок ДГПЗ.

МАТЕРІАЛИ ТА МЕТОДИ ДОСЛІДЖЕНЬ

Дослідження проводились з жовтня 2010 по жовтень 2011 року, включені 34 пацієнти (середній вік 72±5, коливання 65-89 років) з ГЗС внаслідок ДГПЗ, яким виконана фотоселективна вапоризація простати. Передопераційне обсте­ження складалось із збору анамнезу, фізикаль­ного обстеження (пальцьове ректальне обсте­ження), бак.посіву, дослідження креатиніну, рів­ня простат-специфічного антигену (ПСА) із трансректального ультразвукового дослідження. Симптоми сечовипускання досліджувались за використанням International Prostate Symptom Score (IPSS). Ефективність та якість життя па­цієнтів визначалась шляхом оцінки якості життя (QoL). Вимірювалась максимальна швидкість сечовипускання (Qmax); визначався об’єм за­лишкової сечі (РVR). В наших серіях високий ризик визначався у пацієнтів старше 65 років і у пацієнтів з одним або більшою кількістю важких супутніх захворювань, а також у пацієнтів, що отримували антикоагулянтну терапію (гіперто­нічна хвороба (n=16), ішемічна хвороба серця або інфаркт міокарда (n=14), хронічні бронхіти, що ускладнені емфіземою легень (n=12), цук­ровий діабет (n=9) і ниркова недостатність (n=5)). Із вказаних пацієнтів 15 отримували пероральну антикоагулянтну терапію. Всім паці­єнтам з визначеною патологією при ректальному пальцьовому дослідженні або підозрілих ехо­ознаках виконувалась трансректальна біопсія під ультразвуковим наведенням. Якщо підтверд­жувався рак передміхурової залози - пацієнти були виключені із дослідження. Ті пацієнти, які мали складнощі із сечовипусканням внаслідок інших факторів, аніж ДГПЗ (таких як нейро­генний сечовий міхур або гіперактивний сечовий міхур), - також були виключені із дослідження.

PVP-операція виконувалась за допомогою Green-Light PVтм системи і 80-Вт КТР-лазера (lasers cope, San Jose, Calif., USA). Візуалізація операції в StarPulse лазерному пристрої пере­дається тонким світінням за допомогою 600-µм лазерного волокна з боковим світінням і тонким кінцем, що переломлює промінь приблизно на 70°. Лазерне волокно вводилось через робочий канал резектоскопу (розмір-23F) з промивною системою і 30° системою лінз. Всі пацієнти отри­мували спинномозкову анестезію. Лікування по­чиналось на позиції 3 і 9 годин між сім’яним горбиком і шийкою сечового міхура за допо­могою повільних дотикових рухів лазерного волокна з метою забезпечити достатній канал, і далі рухаючись через кожну бокову частку. Після виконання операції встановлювався уре­тральний катетер і всі пацієнти отримували про­філактично антибіотики за 30хв. до операції і через 1 добу після операції. IPSS-рахунок, QoL­рахунок, ОЗС і Qmax визначались після операції і в процесі спостереження (через 3 та 6 місяців).

РЕЗУЛЬТАТИ ТА ЇХ ОБГОВОРЕННЯ

Середній об’єм передміхурової залози був 62,5±11,7мл (коливався від 38 до 126мл). Се­редній операційний час був 71,5±5,7 хвилин (коливався від 35 до 90 хвилин). Середня три­валість дренування сечового міхура катетером Фолея була 2,3 доби з коливанням від 3 до 4 діб після проведення PVP (відображено на таб­лиці 1).

Не було жодної значної крововтрати і жодному пацієнтові не проводилась гемотрансфузія. Іритативні симптоми сечовипускання, такі як почастішання сечовипускання, імперативні позиви і біль - були помірними протягом 1-2 тижнів. Вказані симптоми проходили самостійно. Початкові і середні дані при спостереженні після операції для IPSS, QoL, Qmax, PVR представлені в таблиці 2.

В порівняні з передопераційним періодом, IPSS, QoL i PVR - значно зменшились протягом післяопераційного періоду. Середні значення IPSS і QoL значно зменшились від 22,5±4,6 і 5,3±1,2 до 8,4±5,6 (р=0,01) і 1,8±1,2 відповідно. Середній об’єм залишкової сечі зменшився до 52мл. При затримці сечі у всіх пацієнтів Qmax=0 (до лікування); Qmax після оперативного втру­чання було 16,2±4,6мл/с. Результати спостере­ження, що були отримані для Qmax, були значно вище, ніж до операції, але не вірогідно від­різнялись між собою при наступних оцінках. Не було ніяких серйозних ускладнень, за виклю­ченням 1 пацієнта, який мав повторну затримку сечі протягом спостереження. Пацієнту виконана повторна катетеризація сечового міхура строком на 1 добу, після чого було відновлене адекватне сечовипускання.

Протягом останнього десятиріччя було впроваджено багато альтернативних методів лі­кування пацієнтів з гострою затримкою сечі внаслідок інфравезикальної обструкції при ДГПЗ [6], що включало медикаментозне лікування з використанням .-блокаторів [7], простатичні стенти для ослаблених пацієнтів [8], трансурет­ральну мікрохвильову термотерапію [9], Nd:YAG лазер [10] й інтерстиціальну лазерну коагуляцію простати [11], а також більш сучасні гольмієву лазерну абляцію та енуклеацію [12]. Вичерпно були продемонстровані клінічна безпека, а також безпосередня і віддалена ефективність лазерної простатектомії для одужання хворих з ДГПЗ [13]. Прикро, але післяопераційний дискомфорт після малоінвазивних втручань, як було дове­дено, не був меншим, ніж після ТУР [14].

PVP є найбільш сучасною технологією в лікуванні ДГПЗ. PVP використовує калій­титаніл-фосфатний лазер, що випромінює світло з довжиною хвилі 532нм. Вказана довжина знаходиться в зеленій частині видимого спектру. Зелене світло міцно абсорбується тканинами, що містять оксигемоглобін. Таким чином, будь-яка тканина або орган, що вміщує багато крові (такий як передміхурова залоза), буде відмінною мішенню для достатньо ефективної вапоризації. Лазерна довжина хвилі 532нм погано реабсор­бується водою і єдина має мінімальну глибину пенетрацї, рівну 0,8мм. Робоча дистанція до­рівнює приблизно 2мм. Енергія КТР-лазера може передаватись через фіброволокна, при цьому використовується звичайний фізіологічний роз­чин. Фотоселективна вапоризація тканин проста­ти була названа PVP у відповідності до вказаних якостей [15].

Перші клінічні результати PVP як хірур­гічного методу лікування симптоматичної ДГПЗ наводили на думку, що ця методика зможе давати виходи, еквівалентні ТУРП. Утворюються великі, м’які і відносно гладкі простатичні порожнини, які підтримуються після хірургіч­ного втручання [16]. Таким чином, PVP показало значне покращення як клінічних, так і функ­ціональних параметрів при мінімальних усклад­неннях [17]. Ці особливості є важливими у багатьох пацієнтів, яким виконане хірургічне втручання з приводу гострої затримки сечі при наявності похилого віку і фізичному виснаженні.

PVP має значну ефективність в лікуванні ДГПЗ, що підтверджено в нашому дослідженні. Перші повідомлення про застосування PVP по­казали, що методика була безпечною, мала небагато ускладнень, дозволяла рано вилучати катетер і швидко повертатись до нормальної активності [18]. В даному дослідженні середня тривалість операції складала 71,5±5,7хв. Мали місце значні покращення показників IPSS, QoL і Qmax у наших пацієнтів після лікування. Середні дані IPSS і QoL значно зменшились від 22,5±4,6 і 5,3±1,2 (початкові показники) до 8,4±5,6 і 1,8±1,2 відповідно. Середній PVR зменшився на 58мл за 6 місяців. В середньому максимальна швидкість сечовипускання значно збільшилась до 16,2±4,6мл/с після лікування. Наші результати показали відсутність різниці Qmax в залежності від об’єму залишкової сечі. Була відсутня значна крововтрата, і жоден пацієнт нашої групи не мав потреби в переливанні крові. Гемостатичні якос­ті лазерного методу залежать від постійної і ре­тельної коагуляції тканин, що досягається фото­селективною вапоризацією з максимальною аб­сорбцією енергії кров’яними судинами, які міс­тять в собі гемоглобін. Але слід прийняти до ува­ги детальну передопераційну оцінку можливості кровотечі і ретельний інтраопераційний гемо­стаз.

ВИСНОВКИ

Дане дослідження показало, що після PVP­операції має місце значне покращення як сим­птомів, так і об’єктивних показників для паці­єнтів з гострою затримкою сечі внаслідок ДГПЗ. Вказана малоінвазивна методика є безпечною і ефективною для швидкого зменшення симптомів інфравезикальної обструкції при низькому сту­пені післяопераційних ускладнень. Операція про­ходить без крововтрати, є нескладною і має відносно невисокий ризик, швидко зменшує симптоми інфравезикальної обструкції, що ро­бить її особливо корисною у пацієнтів групи високого ризику. Ранні клінічні результати по­казали, що PVP є безпечною, ефективною та ма­лоінвазивною операцією для пацієнтів групи ви­сокого ризику з гострою затримкою сечі.