М.П. Мельничук, О.О. Люлько, А.З. Журавчак

Прогностичне значення імуногістохімічних маркерів при простатичній інтраепітеліальній неоплазії

Вступ. Рак передміхурової залози (РПЗ) є захворюванням, яке представляє собою актуальну медичну та соціальну проблему в усьому світі. Згідно з даними ВООЗ у світі щорічно виявляється близько 1 100 000 нових випадків РПЗ та близько 300 000 померлих від цього злоякісного новоутворення (ЗН). Стандартизований показник захворюваності чоловіків на РПЗ у 2015 р. в Україні становив 26,2 на 100 тис. населення, а смертності - 11,4 на 100 тис. населення. За останні 15 років відбулося зростання показника захворюваності на 42%, а показника смерт-ності - на 25% [2].

Одним із способів поліпшення ранньої діагностики та результатів лікування є своєчасне виявлення передракових станів, їх всебічне вивчення та розробка алгоритму діагностики, лікування та прогнозу у пацієнтів з наявністю передпухлинних захворювань. Протягом останніх років дослідники приділяють значну увагу ви-вченню особливостей передракових станів перед-міхурової залози, а саме простатичної інтраепітеліальної неоплазії (ПІН). ПІН визначають як передінвазивний патологічний процес, що виникає у результаті внутрішньозалозистої клітинної проліферації епітелію [3].

Згідно з даними різних авторів частота ПІН у скринінговій популяції складає від 0,7% до 20%. У той же час у пацієнтів із підозрою на РПЗ вірогідність виявлення ПІН є більшою та становить від 4,4% до 25%, а після трансуретральної резекції простати (ТУРП) - від 2,8% до 33% [4, 5, 6].

Стандартного гістологічного дослідження не завжди достатньо для диференційної діагностики та визначення особливостей патологічного процесу передміхурової залози [7]. Імуногістохімічні методи, на відміну від стандартної мікроскопії, забезпечують специфічну візуалізацію в тканинах різних клітин, факторів росту та їх рецепторів, ферментів, імуноглобулінів, компонентів клітин та навіть окремих генів [8, 9].

Важливим завданням є виокремлення серед загального масиву пацієнтів з ПІН підгрупи високого ризику малігнізації. Клінічна поведінка передпухлинних процесів, їх здатність до інвазії та метастазування залежать від балансу молекулярно-біологічних маркерів, факторів рос-ту та стримуючих факторів. [10]. Впродовж останніх років вивчається як прогностичне значення відповідних маркерів, так і можливість їх використання як мішеней таргетної терапії. У той же час звертає на себе увагу недостатня кількість даних щодо клінічного значення молекулярних маркерів у пацієнтів з передпухлинними захворюваннями передміхурової залози (ПЗ). Маркер р63 експресується у тканині ПЗ виключно базальним шаром епітелію. При РПЗ експресія р63 значно знижується, що виявляється при імуногістохімічному дослідженні [11]. Для оцінки біологічної активності тканин використовується Кі-67 (проліферативна активність), який належить до регуляторних білків, його поява співпадає зі вступом клітини в мітоз, що дозволяє використовувати його як універсальний маркер проліферації та оцінку росту зло-якісних пухлин. Альфа-метилацил-КоА-рацемаза (AMACR) належить до ферментів, які підсилюють вільнорадикальні процеси в клітині і пошкодження ДНК. Цей маркер вважається позитивним у 80-100% випадків малих осередків РПЗ. Однак рацемаза, згідно з останніми літературними даними, виявляється і у 15% ПІН [12, 13].

Мета дослідження: визначити прогностичне значення експресії імуногістохімічних маркерів проліферації, інвазії та прогресії у пацієнтів з простатичною інтраепітеліальною неоплазією.

Матеріали і методи дослідження. До основи роботи покладено аналіз результатів обстеження та лікування 74 хворих на ДГПЗ I- III стадій з наявністю ПІННС та ПІНВС, які перебували на лікуванні в центрі малоінвазивної хірургії ДНУ «НПЦ ПКМ» ДУС та в урологічному відділенні Запорізької обласної клінічної лікарні за період з лютого 2009 р. до травня 2014 р. Вік пацієнтів був від 55 до 72 років (М=66±1,48). Діагноз ПІН встановлювався за допомогою патогістологічного дослідження мікропрепаратів, одержаних шляхом біопсії ПЗ або ТУРП. За допомогою імуногістохімічних методів дослідження вивчалися молекулярно-біологічні властивості ПІН в аспекті її здатності до злоякісної трансформації. При цьому досліджували експресію маркера проліферативної активності Кі-67 та маркера інвазивного росту р63 імуногістохімічним методом. При оцінці імуногістохімічного забарвлення використовувався напівкількісний метод вивчення вираженості експресії маркерів Кі-67 та р63 у тканині з 4 категоріями, привласнюючи відповідній реакції значення від «+» до «++++» або від 1 до 4 балів. Оцінка «+» привласнювалася невираженій реакції, «++» - слабке забарвлення, «+++» - помірно виражене забарвлення і «++++» - інтенсивне забарвлення.

Одержані результати підлягали статистичній обробці за допомогою методів варіаційної статистики на ЕОМ «Penthium 4» за допомогою програмного пакета «Statistica» (version 6.0, StatSoft Inc, США). Для порівняльного аналі-зу виборок вірогідність різниці підтверджувалася за допомогою непараметричного критерію Мана-Уїтні для незалежних сукупностей.

Результати та їх обговорення. Імуногістохімічне дослідження з вивченням експресії маркерів р63, Кі-67 та AMACR проводилося у 74 пацієнтів з ПІН.

У подальшому пацієнти перебували під наглядом із періодичним комплексним обстеженням, включаючи біопсію ПЗ 1 раз на 6 місяців. Впродовж 3-річного періоду спостереження діагностовано 23 випадки РПЗ, усі з яких виявлено у пацієнтів з ПІН високого ступеня (ПІНВС).

Під час аналізу кореляційного зв’язку між рівнем експресії маркера проліферації Кі-67 та частотою виявлення РПЗ у пацієнтів з ПІН встановлено, що серед аналізованих 23 випадків ПІН з прогресією в РПЗ у 14 (60,9%) хворих експресія Кі-67 була вираженою (становила «++++»), у 7 (30,4%) пацієнтів - помірна експресія («+++») та у 2 (8,7%) - слабка експресія «++». У осіб із ПІН та невираженою експресією Кі-67 («+») не було виявлено випадків аденокарциноми простати (рис. 1). Середнє значення експресії маркера Кі-67 у пацієнтів з ПІН, у яких під час спостереження виявлено РПЗ, становило 3,5.

Таким чином встановлено, що у хворих з ПІН, у яких в подальшому виявлено РПЗ, найчастіше спостерігалася інтенсивна експресія маркера проліферації Кі-67, яка зустрічалася на 30,5% частіше, ніж помірна експресія та на 52,2% частіше, ніж слабка експресія (р<0,05). У той же час слід відзначити, що у пацієнтів з ПІН та невираженою експресією Кі-67 не діагностовано випадків аденокарциноми простати. Середнє значення експресії Кі-67 у пацієнтів зі злоякісною прогресією було на 8,6% більше, ніж середнє значення у загальної кількості хворих з ПІНВС (р<0,05).

При вивченні кореляційного зв’язку між рівнем експресії маркера інвазивного росту р63 та частотою виявлення РПЗ у пацієнтів з ПІН встановлено, що серед пацієнтів з ПІН, у яких протягом 3-річного періоду спостереження було виявлено РПЗ, у 13 (56,5%) хворих експресія р63 була невираженою (становила «+»), у 6 (26%) пацієнтів - слабка експресія («++»), у 3 (13%) - помірна експресія «+++» та у 1 пацієнта виявлена інтенсивна експресія р63, а саме «++++» (рис. 2). Середнє значення експресії маркера р63 у пацієнтів з ПІН, у яких під час спостереження виявлено РПЗ, становило 1,5.

Під час аналізу кореляційного зв’язку між частотою РПЗ у пацієнтів з ПІН та рівнем експресії маркера інвазивного росту р63 встановлено, що вищий рівень експресії р63 асоціювався з меншою вірогідністю розвитку РПЗ. Так, частота виявлення РПЗ у пацієнтів з ПІН та невираженою експресією р63 була на 30,5% більшою, ніж у хворих із слабкою експресією та на 43,5% більшою, ніж у хворих з помірною експресією (р<0,05). Серед пацієнтів з ПІН, у яких виявлено РПЗ лише в одному випадку, діагностовано інтенсивну експресію маркера р63. Середнє значення експресії р63 у пацієнтів зі злоякісною прогресією було на 16,7% менше, ніж середнє значення у загальної кількості хворих з ПІНВС (р<0,05).

Окрім того, аналізу підлягала наявність кореляційного зв’язку між рівнем експресії маркера злоякісної трансформації AMACR та частотою виявлення РПЗ у пацієнтів з ПІН.При вивченні кореляційного зв’язку між рівнем експресії маркера прогресії AMACR та частотою виявлення РПЗ у пацієнтів з ПІН встановлено, що серед пацієнтів з ПІН, у яких протягом 3-річного періоду спостереження було виявлено РПЗ, у 4 (17,4%) хворих експресія AMACR була невираженою (становила «+»), у 8 (34,8%) пацієн-тів - слабка експресія («++»), у 9 (39,1%) - помірна експресія «+++» та у 2 (8,7%) пацієнтів виявлена інтенсивна експресія AMACR, а саме «++++» (рис. 3). Середнє значення експресії маркера AMACR у пацієнтів з ПІН, у яких під час спостереження виявлено РПЗ, становило 2,4 (рис. 3).

Одержані дані дозволяють зробити висновок про те, що найбільша частота виявлення РПЗ у пацієнтів з ПІН спостерігалася при помірній та інтенсивній експресії AMACR, між якими не встановлено статистично достовірної різниці (p>0,05). Частота діагностування РПЗ у пацієнтів з помірною експресією AMACR на 41% більша, ніж у пацієнтів зі слабкою експресією та на 49% більша, ніж у хворих з невираженою екс-пресією цього маркера. Середнє значення експресії AMACR у пацієнтів зі злоякісною прогресією було на 16,7% більше, ніж середнє значення у загальної кількості хворих з ПІНВС (р<0,05).

Таким чином, одержані дані комплексного імуногістохімічного обстеження пацієнтів з ПІН дозволяють зробити висновок про наявність кореляційного зв’язку між рівнем експресії маркерів проліферації (Кі-67), інвазії (р63), прогресії (AMACR) та частотою виявлення РПЗ у таких пацієнтів впродовж періоду спостереження. Висока ймовірність виявлення РПЗ асоціювалася з інтенсивною експресією Кі-67, AMACR та невираженим рівнем експресії р63 (рис. 4).

Одержані дані свідчать про схожість молекулярно-біологічних характеристик РПЗ та ПІН з високим ризиком малігнізації. Важливим завданням є визначення вірогідності злоякісної трансформації ПІН у кожного окремого пацієнта, що впливатиме на індивідуалізацію прогнозу, діагностики та терапії. Важливим є комплексне використання доступних маркерів, що дозволить достатньо повно дати характеристику патологічному процесу. Імуногістохімічний метод дослідження гістологічних препаратів з ПІН дає обµрунтування для виокремлення групи пацієнтів підвищеного ризику з метою їх поглибленого обстеження та проведення спеціального лікування.

Висновки

1. Експресія імуногістохімічного маркера проліферації Кі-67 у пацієнтів з ПІН зі зло-якісною прогресією на 8,6% більше, ніж у хворих з ПІНВС, та має прямий кореляційний зв’язок з ризиком виникнення РПЗ.

2. Експресія імуногістохімічного маркера інвазії р63 у пацієнтів з ПІН зі злоякісною прогресією на 16,7% менше, ніж середнє значення у хворих з ПІНВС, та має обернений кореляційний зв’язок із ризиком виникнення РПЗ.

3. Експресія імуногістохімічного маркера прогресії AMACR у пацієнтів з ПІН зі злоякісною прогресією на 16,7% більше, ніж середнє значення у загальної кількості хворих з ПІНВС, та має прямий кореляційний зв’язок з ризиком виникнення РПЗ.

4. Імуногістохімічне дослідження з визначенням рівня експресії маркерів Кі-67, р63 та AMACR у пацієнтів з ПІН має прогностичне значення для виокремлення групи ризику малігнізації та поглибленого обстеження хворих з ПІН із проведенням повторної біопсії передміхурової залози.