Е.О. Стаховський, Н.О. Сайдакова, Ю.В. Вітрук, С.П. Дмитришин

Причини інвалідності населення України внаслідок захворювань сечостатевої системи та шляхи їх зменшення

Вступ. Здоров’я населення, за станом якого по суті визначається благополуччя суспільства, є під пильною увагою Держави, органів охорони здоров’я і потребує системного вивчення. Серед відомих загальновизнаних класичних критеріїв його оцінки провідне місце належить інвалідності [2, 3, 5, 7]. Адже обумовлюючий нею стан здоров’я не потребує додаткових коментарів в аспекті медичної, соціальної, економічної значимості актуальності питання. Володіння динамікою відповідних показників розкриває широкі можливості для кожної служби, в тому числі урологічної, щодо об’єктивної характеристики результатів її діяльності з подальшим обµрунтуванням прийняття клініко-організаційних заходів, управлінських рішень на різних рівнях та етапах надання медичної допомоги населенню України [1, 4, 6, 18].

Впродовж останніх десятиліть у медичній галузі спостерігаються суттєві позитивні зрушення по забезпеченню ранньої діагностики та раціонального, адекватного лікування багатьох захворювань, що негативно відбиваються на здоров’ї різних контингентів [12, 14, 17]. Повною мірою зазначене стосується хвороб сечостатевої системи (ССС). Цьому сприяли досягнення науки, накопичений світовий та власний досвід, що змінили точки зору урологічної спільноти відносно тактики ведення хворих з такою поширеною і складною в медичному плані патологією як сечокам’яна хвороба (СКХ), добро-якісна гіперплазія передміхурової залози (ДГПЗ), злоякісні новоутворення, тощо [8, 11, 15, 16]. При цьому суттєве значення мав розвиток фармакологічної індустрії, завдяки якій стало можливим, на основі сучасних даних по вивченню патогенезу окремих хвороб, впроваджувати консервативну терапію з одночасним обмеженням відкритих операцій, поширенням лікування малоінвазивних методів хірургічного лікування. Слід ви-знати й провідне місце в розвитку медичної допомоги державної закупівлі сучасного медичного обладнання, в тому числі апаратів ультразвукової діагностики, комп’ютерної томографії, магнітно-резонансної томографії тощо, які використовуються на даний час у більшості медичних закладів [9].

Зазначене разом позитивно відбилося на наслідках лікувально-діагностичного процесу у вигляді зменшення частоти ускладнень, показника летальності, смертності, тимчасової та стійкої втрати працездатності, а також мотивувало мету дослідження: вивчити інвалідність внаслідок хвороб сечостатевої системи та її особливості в динаміці [10, 13].

Матеріали та методи дослідження. Робота µрунтується на даних офіційної статистики, використані форми № 214, 37, затверджені наказом МОЗ України від 10.07.2007 р. № 378. Період вивчення 5 років (2011-2015 рр.), достатній для визначення тенденцій, особливостей явищ в Україні. Показники аналізувались за віком в абсолютних та відносних величинах. Для визначення інтенсивності їх змін розраховувались темп приросту (зниження), а також критерій Стьюдента у разі необхідності визначення достовірності відмінності порівнюваних сукупностей.

Результати та їх обговорення. Аналітико-синтетичний порівняльний аналіз абсолютних даних щодо первинної інвалідності дорослого населення України за класом хвороб сечостатевої системи в динаміці за п’ять років (2011-2015) показав неоднозначний характер змін, які продемонстровано на рис. 1.

Як видно на рис. 1, кількість випадків після незначного збільшення (на 11,4%) з 2011 до 2012 року поступово з кожним роком ставала меншою, в результаті чого у 2015 р. їх було 1940 осіб, що на 314 (14%) менше, ніж 5 років поспіль. Найбільш виразним зменшення (на 17,0%) у 2014 р. пов’язане зі зміною територіальної цілісності країни. Уваги потребує питома вага осіб працездатного віку первинно визнаних інвалідами. В усі роки спостереження вона превалює; у повіковій структурі показник перебуває в межах 87,0% у 2013 р. до 89,0% у 2014 р. Динаміка їх кількості подібна до представленої вище особливості змін за роками дорослого населення. Разом з тим, варто наголосити на збільшенні відсотка первинної інвалідності внаслідок хвороб сечостатевої системи серед усіх первинно визнаних інвалідами. Так, у 2015 р. величина його серед дорослого населення становила 1,6% і була більшою на 14,3% проти 2011 р., серед праце-здатної - 1,8% проти 1,6% відповідно (на 12,5%). Тільки за останній рік (з 2014 до 2015 р.) показники стали більшими на 6,7% та 5,9% відповідно. Практично кожен рік у середньому 2252±225 осіб, а серед них більша половина (1968±198 осіб) працездатного віку стають інвалідами, що не може залишатися поза увагою фахівців. Більше того, питання набуває особливої гостроти, з огляду на факт, що 35,7-40,4% інвалідів працездатного віку до 39 років і лише 11-15,3% - пенсійного.

Розподіл за групами інвалідності представлено на рис. 2. Як видно на рис. 2, переважна більшість мала III групу (60-66,8%), а з роками різниця між відсотком хворих, визнаних інвалідами I та II груп нівелюється. Так, з 2013 р. частка інвалідів I групи достовірно зросла з 15,5±2,0% до 21,1±2,0% у 2015 році і вірогідно не відрізнялась від їх кількості в II групі (18,4±2,0%), що з роками спостереження щорічно поступово ставала меншою - за п’ять років на 24%.

Основними причинами виходу на інвалідність внаслідок хвороб сечостатевої системи, згідно з «Переліком захворювань, дефектів, необоротних морфологічних станів, порушень функції органів та систем організму, при яких група інвалідності встановлюється без строку переогляду», можуть буди наступні стани з відповідною до них групою:

- група інвалідності IА встановлюється при злоякісних новоутвореннях з метастазами та рецидивами; тяжкий загальний стан з вираженими проявами інтоксикації, кахексії і розпадом пухлини;

- група інвалідності IБ встановлюється при захворюваннях нирок (хронічній хворобі нирок V), які потребують ниркової замісної терапії;

- група інвалідності II встановлюється при каловій (сечовій) нориці за умов неефективності або наявності протипоказань до оперативного втручання; після трансплантації внутрішніх органів при сприятливому перебігу після 5 років спостереження;

- група інвалідності III встановлюється при відсутності однієї нирки.

Аналізуючи показники за останні 5 років, можна констатувати, що близько 400 осіб (20% від загальної кількості первинних інвалідів) щороку стають інвалідами I групи. В основному - це хворі із запущеною стадією онкоурологічних захворювань та пацієнти, які лікуються програмним гемодіалізом. Причиною приросту даного показника можуть бути біологічні особливості прогресування патологічного процесу, звернення населення до лікаря вже в пізній стадії захворювання, несприятливий, ускладнений його перебіг, у тому числі в зв’язку із неадекватним лікуванням.

У меншої кількості пацієнтів (близько 360 осіб - 18%) встановлюється II група інвалідності. Найчастіше до неї входять хворі із нашкірною уростомою, виконаною з приводу значного порушення уродинаміки сечових шляхів. Зменшення даного показника можна пояснити, певною мірою, широким втіленням в практику органозберігаючого лікування, особливо при раку сечового міхура, а також проведенням пластичних та реконструктивних оперативних втручань, які дозволяють уникнути зовнішньої деривації сечі.

Як відмічалось, найбільшу кількість (близько 1200 осіб щороку - а це 60% від загальної кількості первинних інвалідів) склали інваліди III групи. Переважній їх більшості виконана нефректомія з різних причин. У контексті зазначеного важливою є інформація щодо їх структури. Такі дані наводимо нижче за 2015 рік (рис. 3).

У 2015 р. було виконано 3003 нефректомій. Як видно із рис. 3, основною їх причиною був рак нирки (РН), на який припадало 2046 операцій, що становило 68,1%, тоді як у 80-ті роки ХХ століття цей показник складав лише 26%. Це можна, передусім, пояснити зростанням за-хворюваності та покращенням виявлення початкових стадій раку нирки за допомогою сучасних променевих методів діагностики. Таке положення мотивувало вивчення в порівняльному аспекті розподілу вперше виявлених хворих на РН за стадіями патологічного процесу та структури оперативних втручань у них. Конкретні дані представлені на рис. 4 та 5.

Спочатку зазначимо, що із 4237 хворих з вперше встановленим діагнозом РН 2591 були прооперовані (61,2%), а з них у 2046 (79%) - виконана нефректомія і 545 (21%) - резекція нирки. У розрізі стадій показники були такі. При першій стадії із 1322 хворих хірургічне лікування отримала 971 (73,4%), у тому числі у 551 була видалена нирка (56,7±2,1%) та 420 (43,3±2,4%) - проведена органозберігаюча операція (р<0,05); при другій стадії: із 1025 - 713 (69,6%) прооперовано, при цьому переважна більшість операцій припадала на нефректомію (625 - 61,8±1,9%) і лише 12,3±1,3% на резекцію; при третій стадії із 498 (68,7%) операцій, що виконані таким хворим (725) - відповідно приходилось - 478 (96,0%) та 20 (4,0%); практично таке співвідношення мало місце й при IV стадії онкопроцесу (95,6% та 4,4% відповідно) та у випадках невизначеної стадії (96,7% та 3,3% відповідно). Наведені відомості свідчать про значні резерви зменшення інвалідності, спричиненої РН за рахунок зміни тактики лікування, особливо хворих із I-II стадіями захворювання. Згідно з даними літератури, зарубіжного та власного досвіду при їх хірургічному лікуванні акцент повинен бути перенесений на органозберігаючі операції, їх відсоток бажано підвищити до 95-100% [13,19], що буде відповідати світовому стандарту. З метою підкреслення актуальності напряму покращення ситуації, наведемо реальну динаміку впровадження резекції нирки за п’ять останніх років при темпі приросту вперше виявлених хворих в I-II стадіях тільки за останній рік на 1,0%. Вона подана на рис. 6.

З рис. 6 видно, що в країні з роками доля органозберігаючих операцій достовірно зростає (з 14,4±1,2% у 2011 р. до 21,0±0,8%) у 2015 р., проте, разом з тим, стає очевидним, наскільки вона не відповідає по суті сучасним вимогам.

Другою найчастішою причиною нефректомій є камені нирок. Слід зазначити, що їх кількість удвічі стала меншою за останні 5 років (рис. 7).

Забезпечення лікувально-профілактичних закладів сучасним обладнанням, широке впровадження в клінічну практику дистанційної, контактної літотрипсії дозволило не лише досягти таких позитивних результатів, але й обµрунтовує можливість подальшої подібної тенденції за умов своєчасного звернення та удосконалення системи диспансерного спостереження.

Гідронефроз - третя причина виконання нефректомії, на яку припадає близько 200 операцій на рік (6,0%) у структурі. При даній нозології також відмічається позитивна динаміка. Їх кількість зменшилась з 256 у 2011 році до 180 операцій у 2015 році (на 29,7%). Однак, проаналізувавши причини виконання нефректомій, дійшли висновку що 75-80% хворих з цією патологією, за умов володіння методами реконструктивно-пластичних операцій (пластика пієло-уретрального сегмента, уретро-уретероанастомозу, уретероцистонеостомія, кишкова пластика сечоводу тощо), можна було б на ранніх етапах зберегти нирку. Адже нефректомія при гідронефрозі свідчить про термінальну стадію процесу, при якому вона є єдиним методом лі- кування.

Четвертою причиною нефректомії є запальні захворювання (пієлонефрит, піонефроз). При них також удвічі зменшилась кількість таких операцій у порівнянні з 2011 роком (із 300 до 151 у 2015 р.). Маючи великий арсенал антибактеріальних засобів, правильний їх підбір згідно з антибіотикограмою в кожному конкретному випадку при налагодженій диспансеризації можна очікувати і в подальшому зменшення нефректомії при цій патології.

Особливу увагу слід приділити нефректоміям при доброякісних пухлинах нирки, де відмічається негативна динаміка за останні роки. Так чи інакше, незважаючи на наявність найсучасніших методів діагностики, які дозволяють у 98% випадків провести диференційну діагностику виду пухлини, щороку виконується близько 100 нефректомій. З метою уникнення по-дібних ситуацій достовірним методом визначення виду пухлини (доброякісна чи злоякісна) є біопсія нирки. Показанням до якої є наявність пухлинного утворення діаметром до 4 см з високою ймовірністю доброякісності або у випадку, коли хворий відмовляється від операції - з метою верифікації діагнозу та проведення нехірургічного лікування.

Невелика кількість нефректомій щороку виконується при таких патологіях нирки: вроджені аномалії (88), травми (74), донорна (63), зморщена (16), абсцес чи карбункул (14) та туберкульоз (10) - у 2015 році. Важко судити про їх адекватність. Проте, ситуація, яка склалася і вже виявлені можливості зміни її на краще при спрямуванні зусиль на об’єктивно доведеній необхідності поширення органозберігаючих операцій, а також обµрунтовує потребу проведення планових експертних оцінок якості діагностики та лікування хворих із перерахованими патологіями.

Важливими з точки зору оцінки якості надання спеціалізованої допомоги хворим, яким здійснена нефректомія, певною мірою, є дані щодо рівня ЛПЗ її проведення. Аналіз показав, що у 2015 році вірогідна більшість операцій приходилась на обласні онкодиспансери - 1037 (34,5±0,9%), менша - на обласні лікарні для дорослих - 854 (28,4±0,8%), ще менша - на міські лікарні - 656 (21,8±0,7%) і лише 347 (11,6±1,8%) - на науково-дослідні інститути, обласні центри урології та нефрології. Позитивно слід оцінити значне зменшення нефректомій в ЦРЛ (до 1,4%) та інших лікувальних закладах (до 2,2%) (медсанчастинах, центрах екстреної медичної допомоги) (рис. 8).

Проведений аналіз вказує на підвищення ефективності надання урологічної допомоги населенню за останні роки, що проявилася, в даному разі, зменшенням інвалідизації хворих внаслідок хвороб сечостатевої системи. Однак кількість осіб, які щороку виходять на інвалідність, є високою. Подальше покращення якості спеціалізованої допомоги хворим з урологічною патологією, яким передбачається, зокрема, зменшення показників тимчасової та стійкої втрати працездатності, обумовлює передусім необхідність удосконалення клініко-органі-заційної роботи, що можливо за умов тісної співпраці Міністерства охорони здоров’я України, головного позаштатного спеціаліста МОЗ України зі спеціальності «урологія», головних позаштатних спеціалістів обласних (міських) державних адміністрацій зі спеціальності «Урологія» та завідувачів кафедр, курсів урології медичних навчальних закладів.

Вона повинна спрямовуватись на максимальне втілення в клінічну урологічну практику органозберігаючих операцій, незалежно від етіології та нозологічної форми ураженої нирки, що апріорі забезпечить зменшення інвалідизації населення України та збереже якість їх життя.

З огляду на вищесказане, рекомендуємо:

- з метою покращення амбулаторно-полі-клінічної допомоги населенню по забезпеченню раннього виявлення хворих з онкоурологічною та урологічною патологією необхідно проводити щорічну диспансеризацію з обов’язковим включенням ультразвукового дослідження нирок, сечового міхура та передміхурової залози;

- з метою зменшення івалідизації населення заборонити виконання планової нефректомії у відділеннях, які не відповідають вимогам високоспеціалізованого закладу (за виключенням життєвих показань);

- у хворих на нирково-клітинний рак, при збереженій функціонуючій паренхімі нирки більше 55%, здійснювати органозберігаючу операцію - резекцію нирки з пухлиною на рівні високоспеціалізованих центрів;

- показання до нефректомії при аномаліях розвитку сечовивідної системи, гідронефрозі, уретерогідронефрозі, ятрогенних травмах сечовивідних шляхів обумовлюється виключно за абсолютними показаннями (відсутність функції нирки за показниками клубочкової фільтрації), виконання якої рекомендується у високоспеціалізованому лікувальному закладі;

- сприяти розробці клінічних настанов та уніфікованих клінічних протоколів лікування онкоурологічних та урологічних захворювань, які передбачають зменшення органовиносних операцій;

- розробити методичні рекомендації для лікарів загальної практики / сімейної медицини щодо скринінгу та раннього виявлення онкоурологічної патології, вчасного скерування даного контингенту хворих в заклади III рівня надання медичної допомоги;

- сприяти впровадженню в практику методів скринінгу та профілактики шляхом персоніфікованого вивчення та нівелювання факторів ризику онкоурологічної патології.