В.В.Черненко, Д.В. Черненко

Підвищення ефективності реабілітації у хворих на сечокам’яну хворобу після проведення літотрипсії

Вступ. Сечокам’яна хвороба (СКХ) є поліетіологічним захворюванням, що обумовлене порушенням обмінних процесів в організмі, які тривають поряд із локальними змінами у структурах сечової системи.

Епідеміологія СКХ у світі повністю не визначена, хоча вважається, що її поширення сягає понад 3% з усіх мешканців Землі, коли-ваючись від 0,5% до 15-20% у ендемічних регіонах [1]. Останні є також мало визначеними, з розробкою статистичних показників лише в країнах з високим рівнем життя (Велика Британія, Японія та інш.). На теренах колишнього СРСР традиційно ендемічними вважалися регіон Поволжя, Середня Азія, деякі регіони України та інші. Стан надання оперативної допомоги у масштабах планети не є задовільним, особливо коли йдеться про неможливість обчислення істинної кількості видів таких, що підлягають хірургічній корекції [2].

Однією з особливостей СКХ є висока частота рецидивів цього захворювання, яка сягає від 25 до 60-75%, що обумовлюється різними факторами та умовами (великий термін існування, аномальне тло, прогресування запалення, метаболічні порушення та інш.). Маються дані, що протягом року після видалення каменя, рецидив виникає у 10% випадків, через 5 років - у 50%, а через 20 років - у 75%. На разі своєчасного застосування специфічної метафілактики рецидив калькульозного процесу можна зменшити до 10-15% [3].

На жаль, до останніх можна долучити і не-досконалість оперативної техніки, у вигляді переваги лікаря до проведення класичних оперативних втручань, відсутність досвіду в проведенні малоінвазивних сучасних технологій, ігнорування метафілактичних заходів та диспансеризації.

Методики оперативного лікування, що пропонуються на сьогоднішній день, як класичні, так і малоінвазивні, на жаль, не здатні зменшити можливість рецидивного каменеутворення, бо є спрямованими лише на видалення сечового каменя. Між тим, світовою спільнотою визнано, що малоінвазивні технології у видаленні каменів мають безумовні переваги, бо характеризуються значно кращим потенціалом оптимізації відновлення функції оперованої нирки. Так, Європейською Асоціацією урологів у разі наявності каменів сечоводу, активне оперативне втручання рекомендовано виключно малоінвазивними методами екстракорпоральної ударно-хвильової літотрипсії (ЕУХЛ) та уретеролітотрипсії (УЛТ).

В Україні понад 50-60% випадків СКХ, що підлягають оперативному втручанню, виконуються за допомогою малоінвазивних технологій [4].

Ступінь декомпенсації порушень відтоку сечі при СКХ є прямо залежною від розвитку гострої калькульозної обструкції (ГКО), що часто є вирішальною на разі швидкості надання оперативної (або консервативної) допомоги. За допомогою методів малоінвазивної урології (стентування, пункційна нефротомія, контактна літотрипсія, ЕУХЛ), ліквідація ГКО протягом перших 2 діб від виникнення, здатна до суттєвого зменшення розвитку класичних ускладнень СКХ. Таким чином, спектр післяопераційних ускладнень, у разі проведення малоінвазивної хірургії за СКХ, значно відрізняється від таких за умов класичної операції. Поділення таких післяопераційних ускладнень на ранні та пізні, дає можливість оцінити ефективність та адекватність технологій застосованих малоінвазивних методів.

Як було вище вказано, виконання операції не гарантує виникнення рецидиву СКХ. Такі якості притаманні метафілактичним заходам, з яких нормалізація питного режиму, дієти та застосування фітотерапії стає провідною моделлю лікування.

Протягом 5 тисяч років фітотерапія за- лишається однією з головних складових лікування СКХ. На сучасному етапі лікування хворих на уролітіаз після операції проводиться за допомогою рослинних препаратів, які є стандартизованими за дозою. Фітопрепарати є зручними, недорогими та ефективними, хоча більшість з них не має великої доказової бази, а у більшості випадків, призначення фітопрепарату при СКХ відбувається емпірично.

Останніми роками попит на композитні офіційні фітопрепарати збільшився завдяки новітнім дослідженням, що підтверджують їхню користь. Ґрунтуючись на теоретичних й практичних даних [1], одним з таких представників про-філактики (метафілактики) рецидивів уролітазу, став фітопрепарат Флавія®, який продемонстрував хемолітичну та літокінетичну властивість.

Літокінетична та літолітична дія Флавії® обумовлюється здатністю активних субстанцій (фуранохромонів) келіну та віснагіну впливати на зменшення вмісту визначальної літогенної речовини - оксалату кальцію. Нефропротекторний вплив даного препарату реалізується завдяки позитивному впливу на тубулярний епітелій нирок, у вигляді пригнічення процесів перекисного окислення ліпідів з супутньою активацією власного антиоксидантного резерву [1].

Компоненти Флавії® характеризуються науково визначеним механізмом фармакологічної дії, що окреслює розвиток потужного уроселективного ефекту. Олія сосни (Pinus oil - 75,0 мг) характеризується розвитком антимікробного, антиоксидантного та нефропротекторного (за рахунок вмісту поліненасичених жирних кислот типу ліноленової та інш.) ефектів [5]. Дія такої традиційної антиуролітичної речовини характеризується антимікробним, протизапальним, діуретичним та спазмолітичним ефектами, що проявляються на разі обструктивно- запального стану в сечовій системі. При визначенні антиуролітичної активності ефірної олії сосни при оксалат-індукованій СКХ у щурів, визначалося збільшення екскреції кальцію з сечею, без суттєвого впливу на діурез [6]. За попередніми даними Xie Q. еt al. (China, 2015) встановлено наявність у Pinus oil антиоксидантних властивостей. Ефірні олії смол Pinus brutia и Pinus pinea in vitro, викликали розвиток антимікробної та антиоксидантної дії, що давало ще один привід рекомендувати їх у разі уролітіазу та запальних процесів [5].

Екстракт амі зубної (Ammi Visnaga - 60,0 мг) здатен активувати цитопротекторні ефекти в тубулярному нирковому епітелії з гіпооксалурічним, гіпоурікурічним, антиоксидантним та спазмолітичним ефектами [7, 8, 9]. Компонент олії м’яти перцевої (Menta piperita oil - 37,5 мг) характери- зується антимікробним та антиоксидантним впливом завдяки високому вмісту фенолів, розмаринової кислоти та активних флавоноїдів [10].

Олія ягід ялівцю (Juniperus oil - 7,5 мг), як традиційна антимікробна речовина, сприяє покращенню функції нирок та гепатобіліарної системи й характеризується літокінетичною дією [11, 12]. Також до її складу входять оцтова, яблучна та мурашина кислоти, терпінеол, камфен, a- і b-пінен та інші речовини. Терпінеолу при-таманна сечогінна дія через посилення фільтрації в ниркових клубочках та ефект гальмування зворотної реабсорбції іонів натрію і хлору в звивистих канальцях нирок. Крім високої антимікробної, розвивається й протигрибкова активність ефірної олії ягід ялівцю [13]. При порівнянні бактерицидної ефективності та клітинної сумісності хлоргексидину та олії ялівцю (ОЯ), на слизових ротової порожнини, було встановлено здатність останньої до пригнічення росту колоній Aggregati bacter actinomycetem comitans й стрептококів, як провідних формувальників бактеріальних біоплівок [14]. Активна фракція ОЯ, у вигляді вуглеводистих та кисневмісних монотерпенів, навіть за 10-кратного розчинення, була здатною до вірогідного зниження кількості та життєздатності бактерій. ОЯ демонструвала більший за хлоргексидин показник клітинної сумісності, що складало перспективну антисептичну альтернативу останньому [15].

Екстракт кропиви собачої (Herba leonuris candiaca - 6,0 мг) є визнаною уротропною речовиною з антибактеріальним, ренопротективним та антизапальним ефектами, з науково доведеною здатністю до пригнічення рівнів прозапальних промоторів (цитокіни, інтерлейкіни, фактор некрозу пухлин) та процесів тубулоінтерстиційного фіброзу [16, 17]. Екстракт квіток ромашки (Chamomilae flores - 2,0 мг) має виразну антимікробну та антизапальну дію, з підвищенням вмісту природних хінонів та антиоксидантів (оксидоредуктаза, супероксиддисмутаза, каталаза), інгібіцію циклооксигенази ЦОГ-2, простагландіну Е2 у макрофагах [18, 19, 20, 21].

Сучасність вказаного фітопрепарату обумовлюється наявністю у нього т.з. терпенового компоненту. Згідно з результатами проведеного метааналізу, що розташовані на ресурсах MEDLINE, EMBASE, OVID, ScienceDirect, Proquest, Googlescholar та CochraneLibrary, використання комплексних препаратів із терпеновими спо- луками (екстракт олії сосни, ялівцю) є здатним до розвитку ефектів виділення солей та конкрементів з сечової системи в осіб усіх вікових груп [22].

Олія ялівцю має здатність до зменшення активності ацетилхолінестерази та збільшення антиоксидантного потенціалу в гіпокампі при її вдиханні, з підсиленням оптимізації антиоксидантного захисту [23]. Вивчення можливостей впливу ефірних олій з ягід ялівцю [24], встановило протиракову та антиглікемічну активність за цукрового діабету та його ускладненнях. Різні хемотипи ефірних фракцій ОЯ (типу a-пінен та сабінен, лімонен, b-пінен і b-мирцен, цис-туйон, терпінолен і a-туйон) характеризуються високою антимікробною активністю до Staph. aureus, Strept. agalactiae, Haemoph. іnfluensae, та помір-ною - до Strept. pneum., Staph. aureus, Coryn. spp., Campyl. jejunі та інш. [25].

Спираючись на вищевказане, можна ствер-джувати, що компоненти фітопрепарату Флавія® є здатними до покращення стану у хворих з СКХ з високою метафілактичною активністю у випадках після малоінвазивних втручань з приводу уролітіазу [26]. Висновки щодо вірогідних позитивних результатів було зроблено при клінічному мультицентровому дослідженні у вітчизняних урологічних центрах [27].

Мета дослідження: дослідити стан осіб, що мають резидуальні фрагменти сечових каменів після малоінвазивних втручань та протягом 3 місяців отримують терапію з додаванням фітопрепарату Флавія®.

Матеріали та методи дослідження. Критерії включення: особи з СКХ, яку було вери-фіковано згідно з рекомендаціями ВООЗ та МОЗ України (2010), після проведення малоінвазивного оперативного втручання (перкутанна нефролітотрипсія - ПНЛТ); наявність резидуальних конкрементів (або їхніх фрагментів) в структурах сечових шляхів; письмова інформована згода пацієнта до участі в дослідженні.

Критерії виключення: відсутність фрагментів в сечових шляхах або їх надто великий розмір, з поганим прогнозом до відходження; соматична патологія в стадії декомпенсації (цукровий діабет I, II типів в ст. декомпенсації, СН IIБ та більшого ступеня, хронічна ниркова недостатність понад I ст.); ознаки гострого гнійного пієлонефриту; відсутність умов адекватного дренування верхніх сечових шляхів (стент, пункційна нефростомія); алергія на будь-який компонент рослинного препарату Флавія®; наявність інфравезикальної обструкції різного µенезу; відмова пацієнта від участі у дослідженні.

Дослідження проведено у 84 осіб з сечокам’яною хворобою у вигляді резидуального уретеролітіазу різної локалізації. Хворих було поділено на дві групи: I - (n=51), де особам проводили ПНЛТ за показами, а до лікувальної програми долучали фітопрепарат Флавія® протягом 90 діб; II - (n=33), де стан та лікування хво- рих були аналогічними, але без залучення вказаного препарату. Контролем стали особи з III групи (n=30), що були практично здоровими добровольцями. Вік досліджених коливався від 37 до 55 років, у середньому 42,8±3,1 року. Співвідношення за статтю - 2:1 (чоловіків - 62,1%, жінок - 37,9%).

Алгоритм обстеження відповідав вимогам стандартів МОЗ, а саме, проводилися: 1) клініко-біохімічні тести плазми та крові, аналіз сечі загальний, функціональні ниркові проби, ультразвукове сканування нирок з доплерографією, оглядова та екскреторна урографія, динамічна ангіонефросцинтиграфія з Тх-99м - ДНСГ; 2) мікробіологічний аналіз сечі за Gold; до-слідження водовидільної функції нирок, сольового транспорту в сечі, з визначенням кліренсу кальцію, оксалату та сечової кислоти.

Динаміку лікування оцінювали методом порівняння результатів загального аналізу сечі, показників рН сечі та даних транспорту солей (кліренси урату та оксалату), бактеріурії, що визначали до операції, в термінах 60 та 90 діб від моменту оперативного втручання.

Критеріями оцінки ефективності запропонованого лікування було: 1) ліквідація запального компоненту в сечі; 2) зменшення щільності та частоти рецидивів бактеріурії; 3) тенденція до покращення транспорту солей в сечі.

Обробку результатів досліджень проводили з використанням загальноприйнятих статистичних методів на комп’ютері AsusX51Lseries з пакетом «QPRO», статистичним пакетом «Stargraf», визначенням коефіцієнту вірогідності (р).

Прийом стандартизованого фітопрепарату Флавія® (Swiss Caps. AG, Швейцарія) проводився після закінчення основного курсу лікування (на 1-му тижні після проведення операції) протягом 3 місяців, по 1 капс. двічі на добу після їжі.

Результати та їх обговорення. До лікування в I та II групах було встановлено практично однаковий (р<0,05) рівень порушень: елементи бактеріальної запальної реакції в ан. сечі (протеїнурія до £1,0 г/л сечі, піурія, бактеріурія понад 106 КУО/мл сечі), неспецифічні запальні ознаки в периферійній крові (лейкоцитоз, прискорення ШОЕ, зсув лейкоцитарної формули вліво), типові ультраскопічні порушення обструктивного однобічного характеру (у вигляді порушення відтоку сечі з ниркової миски, осад у сечовому міхурі у вигляді кристалів та камінців), порушення кліренсу головних літогенних речовин в плазмі крові (гіпероксалемія, гіпероксал-урія, гіперурікемія, урікозурія, кислий рН сечі 5,2±0,25) та інші.

В осіб III групи периферійна кров та показники біохімічних профілів були нормальними, аналіз сечі клінічний та бактеріологічний відповідав нормі, дані променевого дослідження характеризувалися нормальними параметрами, показники транспорту літогенних сполук також не виходили за межі норми або мали невірогідне збільшення окремих з показників, не більше за 10% з усіх випадків.

Виконання малоінвазивного оперативного втручання перкутанної нефролітотрипсії (ПНЛТ) передбачало в усіх випадках дренування ВСШ за допомогою пункційної нефростомії із зовнішнім дренажем (хворих із стентами у дослідження не залучали через можливість хибної кристалурії). Термін доопераційного періоду в I та II групах склав 1,5±0,5 діб, післяопераційного (перебування у стаціонарі - 7,3±1,0 діб).

Як видно з табл. 1, рівень основних літогенних речовин, протягом 60 діб, визначався появою тенденцій до покращення в обох основних групах. У I групі ми отримали вірогідне покращення показників кальцію та оксалату сечі, та зниження вмісту сечової кислоти в плазмі крові. У контрольному терміні 90-ї доби було встановлено, що на відміну від II групи, в осіб на тлі додавання зазначеного фітопрепарату Флавія® (I група), відзначалося вірогідне покращення стану транспорту солей, а саме: за середніми показниками рН, стан покращувався на 20,0±1,4% (в II - на 9,7±0,5%), за урікемією на 34,4±1,8 (II група - 24,3%), за урікозурією на 39,0±1,0% (II - 32,2%), за вмістом Са2+ в плазмі - змін не спостерігалося, а за рівнем кальціурії - зменшувався на 41,6±1,6% (у II групі - на 34,4±0,6%). На 90-ту добу зменшення виразності оксалурії в осіб I групи відбувалося у середньому на 61,2±2,8%, а в II групі - на 45,4±3,1% (р<0,05).

Аналіз отриманих даних встановив вірогідні відмінності між показниками транспорту солей в двох основних групах, які полягали у більш позитивній динаміці з боку осіб I групи, де за-стосовували оригінальний фітопрепарат Флавія®. Це дало можливість прослідкувати розвиток позитивної кореляції між зменшенням вмісту речовин головних літогенних факторів (гіпер-оксалурія та гіперурікемія), нормалізацією рН та прийомом препарату Флавія®.

Стан за ДНСГ з ТС 99m вказував на можливість позитивного відгуку з боку ураженої нирки, протягом 90 діб. На разі, за даних табл. 2, визначається реакція компенсації стану кровообігу з боку оперованого органа (в осіб з контролю брали дані зліва), що визначалася в усіх випадках. Порівняння між групами встановило дещо кращі дані в осіб I групи (р<0,05), які за аналізування усіх інших оптимістичних змін, характеризувалися розвитком позитивної кореляційної залежності між відновленням уродинаміки (покращенням ангіоархітектоніки та функціональної здатності нирки з боку оперативного втручання), оптимізацією сольового складу сечі та прийомом Флавії® у вказаних термінах.

Така показова відмінність запропонованої терапії в осіб I групи до пригнічення літогенних впливів, вказувала на перспективність фіто-препарату із активними терпеновими сполуками.

Проведене дослідження дає змогу сподіватися, що довгострокове призначення регуляторів літогенезу рослинного походження (Флавія®), завдяки дії активних терпенових та інших сполук, в осіб резидуальними фрагментами конкрементів після малоінвазивних втручань, має здатність до прискорення їхньої ліквідації. Орієнтовним терміном прийому вказаного препарату є інтервал близько 90 діб, бо лише довгостроко- вий прийом препарату здатен сприяти поступовій нормалізації зрушених показників.

Висновки

1. Застосування малоінвазивних технологій в лікуванні осіб з уролітіазом є перспективним методом лікування, що має переваги на відміну від класичного оперативного втручання.

2. На разі лікування резидуальних каменів після малоінвазивного втручання з приводу СКХ, визначено вірогідну кореляцію між прийомом Флавії® та зменшенням вмісту основних літогенних сполук - кальціурії, гіперурікемії та урікозурії приблизно у 1,5 рази.

3. Поряд із покращенням стану транспорту солей, протягом 90 діб відбувається покращення функціональної здатності оперованої нирки, зі збільшенням ефективного ниркового плазмотоку, ефективного ниркового кровотоку та даних ренограми в осіб, які отримували терапію з додаванням Флавія® протягом 90 діб.