Т.О. Перцева, М.К. Рокутова

Оцінка величини швидкості клубочкової фільтрації (ШКФ) пацієнтів молодого віку з абдомінальним ожирінням

Із 2002 року за ініціативою Національної нефрологічної спілки (NKF-K/DOQI) США в сучасній нефрології використовується поняття хронічної хвороби нирок (ХХН) та класифікація стадій ХХН [1,7,10]. З 2005 року, після затвердження 2-м з’їздом нефрологів України, діагноз ХХН використовується в нашій країні (Табл.1).

Критерії діагностики ХХН:

1. Тривалість ниркового захворювання >=3міс., із або без зниження швидкості клубоч­кової фільтрації (ШКФ) за наявності:

- змін в аналізах крові і сечі або;

- змін за даними тестів візуалізації.

2. Або ШКФ менше 60 мл/хв/1,73 м2 >=3 місяців без інших ознак ураження нирок, що на­ведені вище.

Головним критерієм визначення та харак­теристики ХХН є ШКФ. Саме цей показник прийшов на зміну визначенню вмісту креатиніну сироватки крові. Найбільш точним є визначення ШКФ за принципом кліренсу - «очищення» (з використанням інуліну, ендогенного креатиніну, сечовини - лабораторні та радіоізотопні методи), але більш зручними вважаються розрахункові методи оцінки фільтраційної функції нирок. Ре­комендовані для визначення ШКФ наступні фор­мули: Cockroft-Gault (1976), MDRD (1999) і CKD-EPI (2009) в калькуляторному або номо­грамному режимах [2-10].

Формула Cockroft-Gault:

рШКФ = (140 - вік, років) x маса тіла (кг) x (1,23 для чоловіків або 1,05 для жінок) / креати­нін крові (мкмоль/л)

Скорочена формула дослідження MDRD:

рШКФ (мл/хв/1,73 м2) = 186 x (креатинін сироватки, мг/дл) - 1,154 x (вік, роки) - 0,208 x (0,742 для жінок) x (1,210 для афроамериканців)

Формула CKD-EPI:

рШКФ = 141.min (креатинін крові, мг/дл /0,9), 1)-0,411 . max (креатинін крові, мг/дл /0,9), 1)-1,209 . 0,993 віку x (1,159 для афроамери­канців) - для чоловіків; рШКФ = 144.min (креа­тинін крові, мг/дл /0,7), 1)-0,329 . max (креатинін крові, мг/дл /0,7), 1)-1,209 . 0,993 віку x (1,159 для афроамериканців) - для жінок.

Ідентифікація методів точного визначення ШКФ у молодих осіб з абдомінальним ожирін­ням потрібна для розуміння патофізіології і клінічної картини ожиріння-асоційованої нефро­патії. Оскільки розрахункові формули для оцінки ШКФ виведені з показників ШКФ, в основному, у осіб з ХХН і нормальною масою тіла, ці фор­мули, можливо, будуть менш точними у осіб з абдомінальним ожирінням [5].

Мета роботи - проаналізувати інформа­тивність методів дослідження величини ШКФ (проба Реберга-Тарєєва з/без поправки на площу поверхні тіла, розрахункові формули Cockroft-Gault (CG), MDRD та CKD-EPI) та можливість звичайного використання розрахункових формул для оцінки ШКФ пацієнтів молодого віку з абдо­мінальним ожирінням.

МАТЕРІАЛИ ТА МЕТОДИ ДОСЛІДЖЕНЬ

У дослідження було включено 49 пацієнтів молодого віку (жінок - 30 осіб (61%), чоловіків - 19 (39%), віком у середньому 31±6,4 років) з абдомінальним ожирінням I-III ст. (згідно класи­фікації IDF, 2005).

Критерії виключення були наступними: хронічні захворювання нирок (хронічний пієло­нефрит, хронічний гломерулонефрит та інші), а також пацієнти з некомпенсованими захворюван­нями та станами, які могли б зашкодити оцінці ШКФ: ішемічною хворобою серця, серцевою недостатністю, вадами серця, цукровим діабетом 1-го та 2-го типів, хронічними неспецифічними захворюваннями легенів, дихальною недостат­ністю, набряком мозку та високим внутрішньо­черепним тиском, гострим порушенням мозко­вого кровообігу, вагітністю, лактацією, анемі­ями, хронічними захворюваннями печінки, з ін­фекційними таонкологічними захворюваннями.

Усі пацієнти були розподілені на 2 групи в залежності від статі: 1 група (n=19) - чоловіки молодого віку з абдомінальним ожирінням; 2 група (n=30) - жінки молодого віку з абдоміналь­ним ожирінням.

Усім хворим проводили наступні дослід­ження: фізикальне обстеження, розрахунок ШКФ за пробою Реберга-Тарєєва без/з поправкою на площу поверхні тіла (S), формулами Cockroft-Gault, MDRD та CKD-EPI, а також необхідні лабораторні та біохімічні дослідження, електро­кардіографічне дослідження.

Математичний розрахунок показників і статистичну обробку матеріалу та результатів досліджень проводили за допомогою пакета при­кладних програм «Statistica 6.0» та «Microsoft Exсel 7.0» шляхом використання вбудованих в дану програму статистичних функцій непарамет­ричної статистики.

РЕЗУЛЬТАТИ ТА ЇХ ОБГОВОРЕННЯ

Таблиця 2 описує основні характеристики 49 пацієнтів молодого віку з абдомінальним ожи­рінням. Для більшості пацієнтів характерним є 1 ступінь ожиріння, і практично половина осіб ма­ють артеріальну гіпертензію (АГ) 1 ступеня.

Слід звернути увагу, що збільшення ШКФ в середньому по групі спостерігалось при оцінці ШКФ за пробою Реберга-Тарєєва без/з поправкою на площу поверхні тіла (S), а також практично у половини пацієнтів за формулою CG. Також слід підкреслити, що при оцінці ШКФ за формулами MDRD і CKD-EPI відмічається заниження середньої величини ШКФ, гломерулярна гіперфільтрація не виявлена у жодного пацієнта (Рис.1).

Таким чином, спостерігаються істотні відмінності в оцінці середньої ШКФ різними методами. Розрахункові формули, особливо MDRD і CKD-EPI, занижують значення ШКФ у пацієнтів молодого віку з абдомінальним ожирінням.

Поправку ШКФ на площу поверхні тіла (S) виконували для того, щоб порівняти функці­ональний стан нирок між пацієнтами з різними розмірами тіла. Згідно з даними літератури, площа поверхні тіла диспропорційно впливає на розподіл жирової тканини, що, у свою чергу, помітно впливає на ШКФ когорти [5].

Отже, у осіб молодого віку з абдомі­нальним ожирінням ШКФ, розрахована за про­бою Реберга-Тарєєва з поправкою на площу по­верхні тіла, штучно занижує ШКФ і маскує наявність гломерулярної гіперфільтрації, що співпадає з даними літератури.

При проведенні кореляційного аналізу встановлено, що ШКФ за пробою Реберга­Тарєєва без поправки (S) корелює з рівнями ШКФ за пробою Реберга-Тарєєва з поправкою (S), за формулами CG, MDRD і CKD-EPI (r=0,9, р<0,001; r=0,7, р<0,001; r=0,6, р<0,001; r=0,6, р<0,001).

Таким чином, виявлений статистично зна­чущий прямопропорційний взаємозв’язок між рівнем ШКФ за пробою Реберга-Тарєєва без поправки (S) та ШКФ за пробою Реберга-Тарєєва з поправкою (S), за формулами CG, MDRD і CKD-EPI у осіб молодого віку з абдомінальним ожирінням дозволяє використовувати для оцінки ШКФ пробу Реберга-Тарєєва без поправки (S) в якості маркера ранніх змін функціонального стану нирок при абдомінальному ожирінні.

При аналізі середніх величин ШКФ 1-ї групи пацієнтів (Табл.3) виявлено, що збіль­шення ШКФ спостерігалось майже у всіх чоло­віків за пробою Реберга-Тарєєва без поправки (S), у 4/5 пацієнтів за пробою Реберга-Тарєєва з поправкою (S), а також у трохи більше половини пацієнтів за формулою CG. Слід звернути увагу, що при оцінці ШКФ за формулами MDRD і CKD-EPI встановили нормальні величини ШКФ, однак гломерулярна гіперфільтрація не виявлена у жодного чоловіка (Рис.2).

Таким чином, у чоловіків молодого віку з абдомінальним ожирінням розрахункові фор­мули занижують показники ШКФ, а також змен­шують кількість чоловіків з гломерулярною гіперфільтрацією.

При проведенні кореляційного аналізу звертає на себе увагу кореляційний зв’язок між такими показниками, як ШКФ за пробою Реберга-Тарєєва без поправки (S) і рівні ШКФ за пробою Реберга-Тарєєва з поправкою (S) і за формулою CG (r=0,9, р<0,001; r=0,6, р<0,05). Достовірних змін між середніми величинами ШКФ за пробою Реберга-Тарєєва без поправки (S) і за формулами MDRD і CKD-EPI не виявлено.

Отже, асоціація, яка спостерігається між рівнем ШКФ за пробою Реберга-Тарєєва без поправки (S) та ШКФ за пробою Реберга-Тарєєва з поправкою (S) і за формулою CG, дає можливість використовувати пробу Реберга-Тарєєва без поправки (S) в якості маркера ранньої ренальної дисфункції у чоловіків молодого віку з абдомінальним ожирінням.

При аналізі середніх величин ШКФ 2-ї групи пацієнтів (Табл.3) встановлено, що збільшення ШКФ спостерігалось практично у ¾ жінок за пробою Реберга-Тарєєва без поправки (S), у 2/3 осіб за пробою Реберга-Тарєєва з поправкою (S), а також у третини пацієнтів за формулою CG. Цікаво відмітити, що гломерулярна гіперфільтрація не виявлена у жодної жінки при оцінці ШКФ за формулами MDRD і CKD-EPI (Рис.3).

Таким чином, розрахункові формули у жінок молодого віку з абдомінальним ожирінням значно занижують показники ШКФ, а також істотно зменшують кількість жінок з гломерулярною гіперфільтрацією. При проведенні кореляційного аналізу встановлено прямий позитивний кореляційний зв’язок між такими показниками, як ШКФ за пробою Реберга-Тарєєва без поправки (S) та рівнями ШКФ за пробою Реберга-Тарєєва з поправкою (S) і за формулою MDRD (r=0,9, р<0,001; r=0,4, р<0,05). Достовірних змін середніх величин ШКФ за пробою Реберга-Тарєєва без поправки (S) і за формулами CG і CKD-EPI нe виявлено.

Таким чином, враховуючи прямий позитивний кореляційний зв’язок ШКФ за пробою Реберга-Тарєєва без поправки (S) з ШКФ за пробою Реберга-Тарєєва з поправкою (S) і за формулою MDRD, для виявлення раннього ураження нирок у жінок молодого віку з абдомінальним ожирінням ШКФ бажано оцінювати за пробою Реберга-Тарєєва без поправки (S).

ВИСНОВКИ

Враховуючи обмежену надійність розрахункових формул для оцінки ШКФ у осіб молодого віку з абдомінальним ожирінням та початковими проявами хронічної хвороби нирок, потрібні подальші дослідження для ідентифікації точніших методів виміру ШКФ у осіб молодого віку з абдомінальним ожирінням. На сьогоднішній день для оцінки ШКФ цієї категорії пацієнтів краще використовувати пробу Реберга-Тарєєва без поправки на площу поверхні тіла.