Т.О. Перцева, М.К. Рокутова

Оцінка різних методів розрахунку швидкості клубочкової фільтрації у осіб з абдомінальним ожирінням

Вступ. Хронічна хвороба нирок (ХХН) залишається однією з найбільш актуальних проблем медицини. Роками багато людей хворіють ХХН, передчасно вмираючи не лише від хронічної ниркової недостатності (ХНН), але і від супутніх серцево-судинних ускладнень. За даними світових нефрологічних організацій розповсюдженість ХХН становить щонайменше 10-11% від усього дорослого населення розвинутих країн Європи та Америки. Згідно з даними Інституту нефрології АМН України, нефрологічна захворюваність в Україні невпинно зростає. Особливо збільшується кількість хворих із хронічною нирковою недостатністю. Близько 3 тис. пацієнтів лікуються за методом гемодіалізу. Між тим, щороку з’являються щонайменше 100 нових хворих на 1 млн. населення, які потребують цих методів лікування [1,7].

Із 2002 року за ініціативою Національної нефрологічної спілки (NKF-K/DOQI) США та 2005 року після затвердження 2-м з’їздом нефрологів України в сучасній нефрології для всіх вікових груп використовуються наступні критерії діагностики та стадії ХХН (рис. 1) [7,10]. У пацієнтів із ХХН стадію захворювання рекомендовано встановлювати на основі показників швидкості клубочкової фільтрації (ШКФ).

Критерії діагностики хронічної хвороби нирок. Пацієнт має ХХН, якщо у нього є будь-який з наступних критеріїв:

1. Пошкодження нирок  3 міс., що виявлено за структурними або функціональними порушеннями нирок, зі зниженням ШКФ або без нього, та проявляється однією або більше з наступних ознак:

- порушення в аналізах крові або сечі;

- порушення, виявлені при візуалізаційних дослідженнях;

- порушення, виявлені при біопсії нирки.

2. ШКФ < 60 мл/хв/1,73 м2 протягом > 3 міс., з іншими ознаками пошкодження нирок, наведеними вище, або без них.

Головним критерієм визначення та характеристики ХХН є ШКФ. Саме цей показник прийшов на зміну визначенню вмісту креатиніну сироватки крові. Найбільш точним є визначення ШКФ за принципом кліренсу - «очищення» (з використанням інуліну, ендогенного креатиніну, сечовини - лабораторні та радіоізотопні методи), але більш зручними вважаються розрахункові методи оцінки фільтраційної функції нирок. Рекомендовані для визначення ШКФ наступні формули: Cockroft-Gault (1976), MDRD (1999) і CKD-EPI (2009) в калькуляторному або номограмному режимах [2-10].

Проба Реберга-Тареєва: ШКФ (мл/хв) = креатинін сечі (ммоль/24 години) х хвилинний діурез (мл/хв) / креатинін крові (ммоль/л).

Проба Реберга-Тареєва з поправкою на площу поверхні тіла: ШКФ (мл/хв/1,73м2) = креатинін сечі (ммоль/24 години) х хвилинний діурез (мл/хв) х 1,73 / площу поверхні тіла (м2)/ креатинін крові (ммоль/л).

Формула Cockroft-Gault: рШКФ = (140 - вік, років) x маса тіла (кг) x (1,23 для чоловіків або 1,05 для жінок) / креатинін крові (мкмоль/л).

Формула Cockroft-Gault з поправкою на площу поверхні тіла: рШКФ = (140 - вік, років) x маса тіла (кг) x (1,23 для чоловіків або 1,05 для жінок) х 1,73 / площу поверхні тіла (м2)/ креатинін крові (мкмоль/л).

Скорочена формула дослідження MDRD: рШКФ (мл/хв/1,73 м2) = 186 x (креатинін сироватки, мг/дл) - 1,154 x (вік, роки) - 0,208 x (0,742 для жінок) x (1,210 для афроамериканців).

Формула CKD-EPI: рШКФ = 141  min (креатинін крові, мг/дл /0,9), 1) - 0,411  max (креатинін крові, мг/дл /0,9), 1) - 1,209  0,993 віку  (1,159 для афроамериканців) - для чоловіків; рШКФ = 144  min (креатинін крові, мг/дл /0,7), 1) - 0,329  max (креатинін крові, мг/дл /0,7), 1) - 1,209  0,993 віку  (1,159 для афроамериканців) - для жінок.

Мета дослідження: аналіз інформативності методів дослідження величини ШКФ (проба Реберга-Тареєва з / або без поправки на площу поверхні тіла, розрахункові формули Cockroft-Gault (CG) з / або без поправки на площу поверхні тіла, MDRD та CKD-EPI).

Матеріали та методи дослідження. У зв’язку з поставленими задачами було обстежено 73 пацієнти - 61 особа I (основної) групи та 12 па-цієнтів контрольної групи. До основної групи увійшли хворі молодого віку (ВООЗ відносить до молодого віку осіб від 15 до 45 років), з ожирінням, I-III ст. (згідно з класифікацією IDF, 2005) без ЦД 1-го або 2-го типу. Середній вік хворих I групи склав 28,0±1,0 років, серед них чолові- ків - 29 (47,5%), жінок - 32 (52,5%).

Контрольну групу (II група) склали 12 осіб аналогічного віку, які в результаті проведення клінічних і додаткових досліджень були визнані практично здоровими, з нормотонією та IМТ 19-24 кг/м2.

Крім використання загально клінічних методів дослідження проводили антропометрію, електрокардіографію, УЗД нирок, визначення ШКФ за допомогою проби Реберга-Тареєва та розрахункових формул Cockroft-Gault, MDRD та CKD-EPI з поправкою та без поправки на площу поверхні тіла.

Згідно з існуючими рекомендаціями, дослідження рівня креатиніну сироватки крові, креатиніну сечі і проби Реберга-Тареєва проводилися в одній лабораторії [1, 7, 10].

За гіперфільтрацію вважали величину ШКФ без поправки на площу поверхні тіла  140 мл/хв (незалежно від статі та віку пацієнтів); ШКФ з поправкою на площу поверхні тіла - 128,0±26,0 мл/хв/1,73 м2 (чоловіки від 20 до 29 років) і 116,0±23,0 мл/хв/1,73 м2 (чоловіки від 30 до 39 років); 118,0± 24,0 мл/хв/1,73 м2 (жінки від 20 до 29 років) і 10,07±21,0 мл/хв/1,73 м2 (жінки від 30 до 39 років) відповідно [7].

Статистична обробка результатів досліджень здійснювалася методами варіаційної статистики, реалізованими стандартним пакетом прикладних програм «Statistica 6.1, серійний номер AGAR 909E415822FA» та «Microsoft Excel». При описанні кількісних ознак дані були представлені у вигляді медіани (Ме) та меж інтер-квартильного відрізка [25%; 75%]. Для оцінки діагностичної ефективності показників ШКФ використовували дискримінаційний аналіз за допомогою ROC-кривих із визначенням площі під ROC-кривою (AUC).

Результати дослідження та їх обговорення. Результати оцінки величини ШКФ пацієнтів основної та контрольної груп різними методами представлені в табл. 1 і на рис. 2-3. Поправку на площу поверхні тіла для ШКФ досліджуваних осіб виконували для порівняння функціонального стану нирок, враховуючи різні розміри тіла.

Аналіз даних ШКФ, розрахованої різними методами показав:

1. При використанні проби Реберга-Тареєва з поправкою на площу поверхні тіла в групі пацієнтів з абдомінальним ожирінням ми спостерігали псевдозменшення середньої величини ШКФ на 20% і відповідно зменшення кількості осіб з гломерулярною гіперфільтрацією на 11%, а також псевдозниження величини ШКФ у 1/6 осіб контрольної групи.

2. Близькі до нормальних були виявлені величини ШКФ у пацієнтів основної групи, а також занижені рівні ШКФ у контрольній групі, та відповідно значне зменшення осіб із гломерулярною гіперфільтрацією в групі пацієнтів з абдомінальним ожирінням, яке виявили при використанні формули Cockroft-Gault з/або без поправки на площу поверхні тіла.

3. При використанні нами формул MDRD і CKD-EPI спостерігали занижені значення середньої величини ШКФ в основній і контрольній групах пацієнтів. Гломерулярна гіпер-фільтрація практично не виявляється при розрахунку ШКФ даними формулами у осіб з абдомінальним ожирінням.

У таблиці 2 і на рис. 4 наводимо чутливість, специфічність та площу під кривою (AUC) різних методів дослідження ШКФ. Площа під кривою - це залежність кількості вірно діагностованих позитивних випадків від кількості невірно діагностованих негативних випадків. Аналіз даних таблиці 2 та рис. 4 показав найбільші величини чутливості, специфічності та площі під кривою при оцінці ШКФ за пробою Реберга-Тареєва та за формулою Cockroft-Gault без поправки на площу поверхні тіла у порівнянні з іншими методами дослідження ШКФ у пацієнтів з абдомінальним ожирінням.

Середні величини чутливості та площі під кривою виявили при розрахунку ШКФ за допомогою формули Cockroft-Gault та проби Реберга-Тареєва з поправкою на площу поверхні тіла, але специфічність даних тестів набагато нижча. Отже, ефективність даних методів для розрахунку ШКФ значно знижується у осіб з абдомінальним ожирінням.

Найменші величини аналогічних показників спостерігали при розрахунку ШКФ за допомогою формул MDRD і CKD-EPI, що свідчить про низьку інформативність даних формул для розрахунку ШКФ у цієї категорії пацієнтів.

Згідно з результатами нашого дослідження пробу Реберга-Тареєва без поправки на площу поверхні тіла можна вважати найбільш інформативним методом для розрахунку ШКФ у пацієнтів з абдомінальним ожирінням, що співпадає з даними літератури. За літературними даними площа поверхні тіла диспропорційно впливає на розподіл жирової тканини, і, як наслідок, штучно занижується величина ШКФ і маскується кількість осіб з гломерулярною гіперфільтрацією при перерахунку ШКФ когорти на площу поверхні тіла.

Враховуючи обмежену надійність (низькі показники чутливості, специфічності та площі під кривою) розрахункових формул Cockroft-Gault, MDRD та CKD-EPI з поправкою на площу поверхні тіла для оцінки величини ШКФ у осіб з абдомінальним ожирінням, на сьогоднішній день для оцінки ШКФ цієї категорії пацієнтів краще використовувати пробу Реберга-Тареєва або формулу Cockroft-Gault без поправки на площу поверхні тіла. Застосування даних методів визначення величини ШКФ дозволяє з достатньою точ-ністю виявити та оцінити ступінь ураження нирок.

Висновки

Найбільш інформативними методами для розрахунку ШКФ у пацієнтів молодого віку з абдомінальним ожирінням можна вважати пробу Реберга-Тарєєва та формулу Cockroft-Gault без поправки на площу поверхні тіла. Застосування даних методів визначення величини ШКФ дозволяє з достатньою точністю виявити та оцінити ступінь ураження нирок. Розрахункові формули, особливо MDRD і CKD-EPI, мають низьку інформативність для розрахунку ШКФ у даної категорії пацієнтів.