Р.В. Савчук, Д.О. Жуковський, П.С. Філіппов

Оцінка мікробіоценозу ортотопічних і гетеротопічних сечових резервуарів та стратегія лікувальної тактики

Вступ. Рак є однією з провідних причин смертності в усьому світі. Прогнозується, що до 2020 р. кількість нових випадків раку в світі становитиме понад 15 млн. [1]. Рак сечового міхура (РСМ) є шостим за частотою видом раку у США. У 2016 р. у світі було діагностовано близько 75 тис. нових випадків раку сечового міхура [2]. Середній вік пацієнтів з РСМ становить 73 роки, дві третини випадків захворювання припадає на чоловіків. Серед інших солідних злоякісних новоутворень органів РСМ має нижчу 5-річну виживаність протягом останніх десятиліть [3].

Поліпшення в діагностиці раку і його лікуванні сприяли збільшенню середньої тривалості життя, але діагностика та лікування раку мають серйозні фізичні і психологічні наслідки, які можуть значно погіршити якість життя [4].

Основним методом лікування м’язово-інвазивного раку сечового міхура є радикальна цист-ектомія у різних модифікаціях [5-8]. Радикальна цистектомія й ортотопічна реконструкція - це найскладніше хірургічне втручання в урології. Різні ускладнення відбуваються в ранньому і пізньому післяопераційних періодах у значній частині випадків, навіть у досвідчених хірургів. Високий відсоток ускладнень після виконання подібних операцій стримує багатьох хірургів від впровадження їх у клінічну практику [9-11]. Формування ортотопічного сечового міхура і гетеротопічна пластика передбачає утворення протиприродного контакту частини кишкової мікрофлори із сечовим трактом. Це впливає на властивості, видовий і кількісний склад мікроорганізмів, тривалу персистенцію мікробних агентів у сформованому сечовому резервуарі в післяопераційному періоді [12].

У структурі летальності хворих на РСМ, які перенесли цистектомію зі створенням кишкових резервуарів, хронічна ниркова недостатність на тлі розвитку пієлонефриту посідає друге місце після рецидиву РСМ [13, 14], а пієлонефрит у різних формах аж до уросепсису трапляється у 8-50% прооперованих пацієнтів [15, 16]. При інфекції сечових шляхів на тлі порушеного відтоку сечі при ортотопічному або гетеротопічному відведенні сечі визначається високий ризик розвитку уросепсису [17].

Також деякі дослідники повідомляють, що гострий пієлонефрит у пацієнтів з різними видами деривації сечі негативно впливає на функ-цію нирок, і більшість інфекцій сечових шляхів виникає протягом першого року після операції [18, 19]. Основною інфекцією, яка колонізує кишковий сечовий міхур, є Е. coli. Проаналізувавши види Е. coli, S.J. Keegan et al. (2003) [20] виявили, що, як правило, різні штами мають різну вірулентність, яка перебуває в діапазоні між низьким (фекальні штами) і високим ступенем вірулентності (штами, що спричинюють позалікарняні інфекції сечовивідних шляхів). При інфекції сечовивідних шляхів наявність Р-фімбрій у кишкової палички є маркером вірулентності, що має найбільш чітку кореляцію з тяжкістю захворювання [21].

Антибіотикопрофілактика не запобігає колонізації уропатогенними штамами, але змінює мікробний спектр [22]. У зв’язку з цим необхідний пошук нових способів моніторингу і пригнічення бактеріурії, спричиненої уропатогенними штамами.

Мета дослідження: оцінити мікробіоценоз ортотопічних і гетеротопічних сечових резервуарів у ранньому і пізньому післяопераційному періодах після радикальної цистектомії та розробити адекватну стратегію їх профілактики і лікування.

Матеріали і методи дослідження. Дане дослідження µрунтується на вивченні 54 хворих з РСМ, яким було виконано комплексне обстеження й оперативне втручання в обсязі радикальної цистектомії з ортотопічною або гетеротопічною пластикою на клінічній базі кафедри урології і нефрології ОНМедУ - у відділеннях урології № 1 і № 2 КУ «Міська клінічна лікарня № 10», а також у відділенні онкоурології Одеського обласного онкологічного диспансеру. У дослідження також були включені пацієнти, що спостерігаються і проживають в Одеській області, яким виконано оперативне втручання в інших спеціалізованих клініках України. Показаннями до проведення цистектомії були: інвазивний РСМ Т2а-т3а, N0-N1, М0, поверхневі пухлини високого ризику і рецидиви поверхневих пухлин, рак in situ, резистентний до Бцж-терапії, а також розповсюджені папілярні пухлини, що не піддаються контролю за допомогою трансуретральної резекції та внутрішньоміхурової терапії. Спочатку в дослідженні мало брати участь більше пацієнтів, але 16 хворих з різних причин (прогресування захворювання, гостра серцево-судинна недостатність, відмова від участі) не виконали повний цикл досліджень і діагностичних маніпуляцій, що стало причиною виключення їх із дослідження.

У дослідженні брали участь 54 пацієнти: чоловіків 46 (85,2%), жінок - 8 (14,8%). Віковий діапазон коливався від 45 до 80 років, у середньому - 61,5±2,6 року. Більшість пацієнтів надходила в лікувальні установи в плановому порядку, але 14 (26%) пацієнтів - ургентно з гемотампонадою сечового міхура або інтенсивною макрогематурією. Для відведення сечі після РЦЕ досліджуваним пацієнтам була виконана ортотопічна реконструкція сечового міхура за Штудером в 19 (35,2%) випадках, деривація сечі за Бриккером - у 35 (64,8%). Хотілося б відзначити, що середній вік пацієнтів з ортотопічною пластикою дорівнював 59,0±3,1 року, а у хворих після гетеротопічної пластики - 67,0±4,2 року. Оперативні втручання виконувалися за стандартною методикою з мобілізацією й екстирпацією сечового міхура і простати, лімфодисекцією, мобілізацією і вимиканням із травного тракту ділянки клубової кишки, формуванням ілеокондуїту і кількох анастомозів.

Дослідження мікробіоценозу ілеокондуїтів відбувалося шляхом узяття проб сечі в стерильних умовах і виконання посіву на живильні середовища Diaslide DS-105 з наступним визначенням чутливості вирощених культур мікроорганізмів до антибіотиків. Дане дослідження виконувалося пацієнтам перед або відразу після виписування зі стаціонару, через шість місяців і через один рік після виконаного оперативного лікування.

Критерієм наявності інфекційно-запального процесу в сечових шляхах у пацієнтів після ортотопічної і гетеротопічної цистопластики була лейкоцитурія > 10 лейкоцитів у полі зору, бактеріурія - і 103 КУО/мл сечі.

Групою контролю були 20 пацієнтів обох статей, порівнянного віку, з неінвазійними формами РСМ, яким була виконана трансуретральна резекція пухлини.

Статистичну обробку отриманих результатів здійснювали за допомогою методів параметричної і непараметричної статистики, використовуючи програмне забезпечення Statistica for Windows v 5.0.

Результати та їх обговорення. За даними бактеріологічного дослідження, рівень бактеріурії > 103 КУО/мл сечі в пацієнтів з ортотопічною пластикою сечового міхура визначався у 82% через 1 міс. після оперативного втручання, через 6 міс. - у 74%, а через 12 міс. - у 68% хворих (табл. 1).

Необхідно відзначити часту асоціацію мікроорганізмів з високими титрами бактеріурії, особливо у пацієнтів з ортотопічною пластикою й супровідним цукровим діабетом. Він ускладнює ранній і пізній післяопераційний період, а глюкозурія є сприятливим живильним середовищем для розвитку і розмноження мікроорганізмів.

Лейкоцитурія в ранньому післяопераційному періоді визначалася у 100% пацієнтів, а через 12 міс. - у 74% випадків. Наявність тривалої лейкоцитурії можна пояснити реакцією інтестинального кондуїту на подразнення сечею, з наступною запальною реакцією слизової необладдера і тривалою адаптацією останньої до нових умов життєдіяльності.

Основним мікроорганізмом, що визначався в більшості випадків, була Escherichia coli - ця бактерія виявлялася як у моноформі, так і в комбінації з іншими бактеріями. У перші 6 міс. вона зустрічалася в пацієнтів від 52 до 63% випадків і мала стійкість до багатьох антибактеріальних препаратів.

Через 12 міс. помічено зниження частоти наявності Escherichia coli до 31,6% у необладдері, на відміну від контрольної групи - 20% пацієнтів. Із патогенних мікроорганізмів з високою резистентністю до антибактеріальних препаратів можна відзначити Enterobacter cloacae, Klebsiella species, Pseudomonas aeruginosa, Proteus species.

Протягом року після оперативного втручання в даній групі було виявлено розвиток пієлонефриту в 4 (21%) пацієнтів. Розвиток запального процесу у верхніх сечових шляхах су-проводжувався порушенням функції неоциста у вигляді великої кількості залишкової сечі, гіперпродукції слизу, наявності неоцисто-ниркових рефлюксів. У динаміці розвитку інфекційного процесу провідне місце посідають порушення властивостей необладдера, які спричинюють виникнення запальних ускладнень. Функціональні порушення неоциста сприяють розмноженню умовно-патогенних бактерій і реалізації їхніх патогенних властивостей.

На відміну від неоциста, гетеротопічна пластика сечового міхура за Бриккером продемонструвала більш прийнятні результати бактеріальної концентрації через практичну відсутність нагромадження сечі в ілеокондуїті, активних і пасивних рефлюксів (табл. 2). Контакт сечі з сегментом кишечника коротший, що знижує ризик агресивного розвитку мікрофлори, у післяопераційному періоді практично немає необхід-ності у відмиванні слизу і продукція його значно зменшена. Епізоди розвитку пієлонефриту були пов’язані зі стенотичними змінами анастомозів і розвитком уретерогідронефрозу. Лейкоцитурія також виражена в ранньому після-операційному періоді в 86% випадків, а через 12 міс. знижується до 32%.

Escherichia coli не так агресивно поводилася, зустрічалася у 22,9% пацієнтів у концентрації > 103 КУО/мл сечі. На відміну від неоциста, у ранньому післяопераційному періоді відзначений ріст Staphylococcus aureus - до 25,7% від загальної кількості пацієнтів з гетеротопічною пластикою з тенденцією до зниження до 5,7% через 12 міс. Така особливість може бути зумовлена активнішим контактом сечі зі шкірою пацієнта і наявністю уростом. Хотілося б зазначити, що в цій групі пацієнтів не спостерігалося високих рівнів бактеріурії - переважно 103- 106 КУО/мл сечі.

При вивченні значущої бактеріурії в пацієнтів із різних вікових груп відмічено найбільший відсоток (до 50%) у віковій групі 55-75 років. Більшості пацієнтів з даної групи виконана ілеоцистопластика за Штудером, що може сприяти розвитку й розмноженню мікрофлори. Найнижчі показники (до 22,2%) відзначені в групі пацієнтів 75-80 років, що, можливо, пов’язане з переважним виконанням гетеротопічної пластики пацієнтам геріатричної групи. У групі пацієнтів молодшого віку (45-54 роки) відзначена досить низька (до 37,5%) значуща бактеріурія, незважаючи на те, що більшості з пацієнтів цієї групи виконана пластика за Штудером. Можливо, це пов’язане з більш вираженою регенеративною активністю організму і мінімальною кількістю супровідної патології. Ці результати ілюструє табл. 3.

Таблиця 3

Значуща бактеріурія через 1 рік

у пацієнтів різних вікових груп

Вік, Кількість Пацієнти

роки пацієнтів з бактеріурією >103

у групі частота зустрічальності

45-54 8 3/8 (37,5%)

55-64 12 6/12 (50%)

65-74 25 12/25 (48%)

75-80 9 2/9 (22,2%)

При оцінці чутливості до антибактеріальних препаратів різниці між групами пацієнтів з різними видами деривації сечі не виявлено. Відзначено, що ефект від призначення антибактеріальної терапії пацієнтам, яким виконано операцію за Бріккером, був швидшим, стабільнішим і більш довгостроковим, на відміну від пацієнтів, які перенесли ілеоцистопластику.

В обох групах пацієнтів відзначена часта резистентність до фторхінолонів і цефалоспоринів 2-3-го покоління. Чутливість частіше була помічена до аміноглікозидів, напівсинтетичних пеніцилінів із клавулоновою кислотою і комбінації ампіциліну з сульбактамом.

Висновки

Після ортотопічної або гетерототопічної пластики супроводжуються адаптацією й морфологічною трансформацєю кишкового епітелію до нового агресивного середовища - сечі, шляхом гіперпродукції слизу в необладдері. Слизова гіперсекреція впливає на клінічну ефективність антибактеріальних препаратів, підсилюючи колонізацію та резистентність мікроорганізмів.

Рейтинговий ряд мікроорганізмів ортотопічних та гетеротопічних резервуарів очолила Escherichia coli. Серед інших збудників були верифіковані: Enterobacter cloacae, Klebsiella species, Pseudomonas aeruginosa, Proteus species.

Неоцист сприйнятливий до персистенції і розвитку інфекційно-запального процесу та потребує контролю уродинаміки, об’єму залишкової сечі, та проведення раціональної антибактеріальної терапії відповідно до результатів бактеріологічного дослідження сечі.