А.В. Руденко, С.П. Пасєчніков, М.В. Мітченко, О.М. Корніліна

Оцінка ефективності комбінованої терапії у жінок, хворих на гострий неускладнений пієлонефрит, за наявності інфікованості молікутами сечових та статевих шляхів. Повідомлення 2. Результати дослідження стану місцевого імунітету

Вступ. Основною причиною розвитку гострого інфекційно-запального процесу в нирках є чинники інфекційного генезу. Особливої актуальності проблема гострого неускладненого пієлонефриту (ГНП) набуває у жінок репродуктивного віку [6, 10]. Розвиток інфекційно-запального процесу в сечових шляхах сприяє порушенню імунітету - як системного, так і локального. Вивчення стану місцевого імунітету слизових оболонок сечових шляхів у клінічних умовах довело наявність суттєвих порушень останнього, що слід вважати одним із найважливі-ших патогенетичних ланцюгів розвитку та рецидивування гострого неускладненого пієлонефриту [13, 14]. У той же час, дані щодо змін стану місцевого імунітету урогенітальних шляхів у динаміці лікування хворих на ГНП відсутні.

Слід зазначити, що слизова оболонка урогенітального тракту має певну резистентність до збудників інфекційного генезу за рахунок наявності антибактеріальних механізмів, постійно й активно діючих у здорових жінок (низьке значення рН, висока концентрація сечовини, антиадгезивний мукополісахаридний шар на поверхні епітелію, інгібітори росту бактерій, імуноглобуліни, антимікробні пептиди) [2, 5]. При порушенні вищеназваних захисних факторів відбувається адгезія інфекційних агентів на епітеліальних клітинах. Отже, слизові оболонки та контактуючі з ними біологічні рідини представляють спільно функціонуючу систему організму, тому дослідження імунологічних показників у сечі та змивах з піхви, певним чином, віддзеркалює стан локального імунітету сечовивідних та статевих шляхів [8].

Широкого поширення серед дорослого населення набули інфекції, що передаються статевим шляхом (ІПСШ), і, як з’ясувалось, ініціюють, ускладнюють та обтяжують перебіг основного захворювання [4]. Тому виникає потреба в удосконаленні заходів додаткового впливу на джерела інфекції в статевих шляхах в якості ранньої протирецидивної терапії ІСШ [7, 11, 16].

Традиційне використання в терапії інфекційно-запальних захворювань сечових та статевих шляхів антибактеріальних засобів [17] часто не виправдовує покладених на них надій. Це пояснюється, з одного боку, резистентністю багатьох збудників до широко застосовуваних у практиці лікарських препаратів, а з іншого боку, небажаним впливом цих препаратів на сам організм (алергічні реакції, дисбактеріоз, інтоксикація, імуносупресивний вплив, тощо). Особливо це спо-стерігається при використанні антимікробних препаратів широкого спектра дії в процесі лікування запальних захворювань, обумовлених мікроорганіз-мами, що локалізуються внутрішньоклітинно (мікоплазми, уреаплазми, хламідії). До небажаних наслідків такого лікування відносять пригнічення мітотичних процесів у клітинах організму та розвиток синдрому імунодефіциту, який відтворюється вторинно і призводить до персистенції збудників із розвитком рецидивів захворювання.

Реальними заходами щодо покращення якості та ефективності спеціалізованої допомоги жінкам, хворим на ГНП, слід вважати додаткову санацію сечових та статевих шляхів від збудників ІПСШ, а також корекцію порушень мукозального імунітету урогенітального тракту.

В попередньому повідомленні була показана клінічна та мікробіологічна ефективність застосування запропонованої схеми лікування, яка включала не тільки класичну антибіотикотерапію (АБТ) урологічної спрямованості, а й антимікробну терапію та імунотерапію запальних захворювань статевих шляхів із застосуванням комплексу доксицикліну, пробіотику Біоспорин та імунобіологічних препаратів (специфічні імуноглобуліни людини проти міко-плазм та уреаплазм) [12, 19].

Окремими дослідженнями доведено, що пробіотики стимулюють реакції системного імунітету - підвищують титр антитіл, макрофагальну активність, кількість Т-кілерів, продукцію інтерферонів, протизапальних цитокінів, концентрацію IgA [1].

Препарат Біоспорин крім нормалізації кишкової мікрофлори сприяє також підвищенню антивірусної активності за рахунок здібності синтезувати a-2 інтерферон. За рахунок активації імунокомпетентних клітин, індукції ендогенного інтерферону, стимуляції синтезу імуно-глобулінів посилюються в цілому захисні імунні реакції макроорганізму й одночасно місцево у піхві [3, 12, 18].

Мета дослідження: дослідити динаміку показників, що характеризують стан місцевого імунітету сечових та статевих шляхів у жінок, хворих на гострий неускладнений пієлонефрит, при застосуванні комбінованої терапії інфекцій сечових шляхів та запальних захворювань геніталій за наявності інфікованості мікоплазмами, уреаплазмами й асоціацією їх з класичними бактеріальними збудниками.

Матеріали і методи дослідження. Імунологічні дослідження у 72 хворих на ГНП у динаміці лікування та 23 практично здорових жінок проведено у лабораторії мікробіології, вірусології та мікології і відділі запальних захворювань ДУ «Інститут урології НАМН України». Хворі жінки були розподілені на три групи в залежності від інфікованості сечових шляхів та схеми лікування: у пацієнток групи 1 (n=30) та групи 2 (n=24) в сечових шляхах були виявлені молікути за допомогою культурально-ферментативного та молекулярно-генетичного методів (полімеразна ланцюгова реакція) на противагу хворим групи 3 (n=18), у сечових шляхах яких були виявлені тільки класичні бактерії.

Матеріалом для досліджень була сеча та змиви з піхви. Змив виконували наступним чином: стерильною пластиковою піпеткою вводили 3 мл стерильного фізіологічного розчину у піхву, кілька разів обмивали піхву впродовж 30 секунд і відбирали змив цією ж піпеткою у центрифужну пробірку. Змиви центрифугували 10 хвилин у режимі 1500 об./хв., надосадову рідину відбирали у пробірки типу «Епендорф» та зберігали до проведення аналізів при мінус 20 °С (згідно з інструкціями до тест-систем).

Імунологічне обстеження виконувалось двічі: при надходженні хворих до урологічного стаціонару одночасно з мікробіологічною діагностикою та після проведеного лікування через 2-4 тижні з часу закінчення застосування антибіотиків.

За методом імуноферментного аналізу в сечі та змивах з піхви визначали згідно з інструкціями рівень імуноглобулінів (Ig) А, М, G, лактоферину (ЛФ) та секреторного IgА (sIgA) («Вектор-Бест», Росія), концентрацію С3-компонента комплементу («Полигност», Росія), секреторного компонента (SC) («Цитокин», Росія), фактора некрозу пухлин-a (ФНП-a) («Procon», Росія). Для уніфікації отриманих результатів при дослідженні гуморальних факторів у змивах з піхви використовували розрахунок визначеної концентрації на 1 мг білка в рідині. Концентрацію білка визначали за методикою Бредфорд [15]: до зразка, який містить білок 1-10 мкг в 0,1 мл, додавали 1,0 мл барвника - Кумасі діамантовий синій G-250, змішували та визначали спектр поглинання в одиницях оптичної щільності при l=570 нм на спектрофотометрі. Концентрацію білка визначали за допомогою калібрувальної кривої, збудованої по білку - альбуміну людини («Sigma-Aldrich», Німеччина).

Отримані дані опрацьовані статистично на персональному комп’ютері за допомогою програми «STATISTICA, версія 6.1» з використанням методів непараметричної статистики. Для кожного показника визначали медіану (Ме) в нижній та верхній квартілі (25% та 75%). Ймовірність вірогідності відмінностей варіаційних рядів у попарно пов’язаних виборках оцінювали за допомогою U-критерію Манна-Уїтні [9]. Достовірною вважали різницю між рядами, що порівнювали, з рівнем ймовірності 95% (p<0,05).

Результати та їх обговорення. Пацієнтки групи 1 (дослідної) отримували комплексне лікування за запропонованою схемою, при якому додатково до стандартної емпіричної антибактеріальної терапії, яка була застосована хворим груп порівняння 2 та 3, призначали доксициклін, пробіотик та специфічні імуноглобуліни [12]. Стандартна терапія в урологічному стаціонарі згідно з протоколом ведення хворих на гострий пієлонефрит [17] включала цефтриаксон та ципрофлоксацин. Амбулаторне лікування у гінеколога пацієнток групи 1 починалось відразу після виписки зі стаціонару і включало доксициклін та флуконазол і тільки після курсу доксицикліну хворі отримували специфічну імунотерапію препаратами Уреаплазма-Імун або Мікоплазма-Імун («Біофарма», Україна). Одночасно з імуноглобулінами, виключно після антибіотиків, призначали пробіотик Біоспорин («Біофарма», Україна) інтравагінально та перорально, Після курсу Біоспорину призначали Лактобактерин («Біофарма», Україна) інтравагінально.

Аналіз показників, що характеризують стан місцевого імунітету (МІ) слизових оболонок сечових та статевих шляхів, виявив нормалізацію рівня багатьох гуморальних факторів МІ при дослідженні біологічного матеріалу від хворих на ГНП після проведеного курсу лікування.

На початку лікування при оцінці гуморальних факторів у сечі хворих усіх груп встановлено суттєве (p<0,05) перевищення контрольних величин рівня лактоферину, С3-компонента комплементу, ФНП-a, IgM та sIgA (табл. 1). Після лікування було відмічено помітне зниження медіани для лактоферину (відповідно в 16,0; 10,9 та 11,8 разу), центрального компонента системи комплементу С3 (в 22,8; 20,3 та 6,7 разу) та ФНП-a (в 2,7; 2,7 та 2,6 разу) в сечі пацієнток дослідної та обох груп порівняння відносно підвищених їх початкових рівнів, що вказувало на виражену місцеву запальну реакцію на проникнення патогенів на початку лікування. Відмічено також суттєве зниження початково високих рівнів імуноглобулінів А, М, G, sIgА та секреторного компонента, що призводило до нормалізації їх вмісту в сечі.

Достовірні статистичні відмінності встановлено для всіх вищезазначених показників у сечі хворих груп 1 та 2 у порівнянні до початкових величин. І хоча направленість змін у па-цієнток даних груп була однаковою, межа верхнього квартілю в групі 1 майже по всіх показниках була на нижчому рівні, ніж у пацієнток групи 2, що вказує на більш динамічне покращення імунологічних показників. Отримані результати свідчать про зменшення запальної реакції у нирках та сечових шляхах і вказують на адекватність підібраної терапії, як емпіричної антибактеріальної, так і запропонованої нами.

Паралельно спостерігалось покращення деяких показників МІ, що відображають стан статевих шляхів у хворих на ГНП (табл. 2). На початку лікування медіани багатьох показників, які досліджували у змивах з піхви, перевищували контрольні величини, але достовірна різниця у пацієнтів трьох груп встановлена тільки для концентрації IgA. Найбільш підвищеними були медіани для ЛФ та ФНП-a у хворих груп 1 та 2. Після лікування в змивах із піхви у пацієнток всіх груп відмічено зниження вмісту лактоферину (в 1,6; 2,0 та 1,2 разу), IgA (в 1,7; 2,4 та 1,3 разу) та ІgМ (в 2,5; 1,5 та 1,6 разу) відносно до початкових даних (табл. 2), що свідчить про зменшення активності проявів запального процесу в статевих шляхах. Відмінним від інших груп було підвищення (в 1,2 разу) рівня IgG у змивах із піхви у пацієнток дослідної групи після лікування, що можна вважати природною реакцією на дію імуномодулюючих препаратів, а саме антимікоплазменого та антиуреаплазменого імуноглобулінів, на противагу незначного пониження рівня IgG в 1,1 разу, яке було зареєстровано у пацієнток обох груп порівняння під впливом антибіотикотерапії.

У хворих жінок, у статевих шляхах яких були виявлені молікути, після лікування спо-стерігалось також зменшення рівнів С3-компонента комплементу та ФНП-a в 1,9 (p < 0,05) та 2,9 разу, відповідно - у пацієнток дослідної групи; в 1,6 та 1,7 разу - у пацієнток групи 2. У той же час величини медіан для sIgA та SC, ви-значених у вагінальних змивах жінок обох цих груп, після лікування залишались на доволі високому рівні і навіть відмічено незначне їх збільшення відносно початкових рівнів.

Запальний процес геніталій у жінок, хворих на ГНП, за нашими даними має хронічний характер з різним терміном тривалості і викликаний інфекційними збудниками різного таксономічного положення. Це обумовлює різно-спрямований характер імунологічної реактивності і, відповідно, різну направленість змін після курсу лікування. У вагінальних змивах хворих на ГНП жінок, у статевих шляхах яких були виявлені тільки класичні бактерії (група 3), до початку лікування концентрація sIgA, SC, С3-компонента комплементу була незначно підвищена в порівнянні до контрольних величин, що можна вважати недостатньою для захисту організму в умовах бактеріального інфікування, і під впливом антибактеріальної терапії майже не змінювалась. У той же час у пацієнток даної групи після проведеного лікування спостерігалось достовірне підвищення (в 3,5 рази) рівня ФНП-a, що підтверджує збереження хронічного запального процесу в геніталіях у результаті атаки інфекційними агентами епітеліального шару та активації локальних механізмів імунного захис-ту слизової оболонки піхви від пошкодження на тлі зменшення ознак запалення в нирках і сечових шляхах.

Таким чином, дослідження імунологічних показників у сечі та змивах із піхви в динаміці лікування жінок, хворих на ГНП та супутні запальні захворювання геніталій, довели адекватність запропонованої схеми лікування, що проявлялось переважно зменшенням вираженості запального процесу в нирках та сечових шляхах. Найбільше зниження показників імунітету в сечі під впливом антибактеріальної терапії спостерігалось у жінок, у сечових шляхах яких були виявлені молікути. Покращення стану імунітету слизової піхви хворих після лікування, що приймали тільки антибіотикотерапію, відбувалось меншою мірою, що свідчить про необхідність додаткової терапії. Включення до стандартної терапії пробіотика Біоспорину та імунотерапевтичних заходів (імуноглобулінів проти міко- та уреаплазм) сприяло більш виразному поліпшенню показників місцевого імунітету в сечі та змивах з піхви.

Висновки

1. Дослідження імунологічних показників у сечі та змивах із піхви жінок, хворих на гост-рий неускладнений пієлонефрит у динаміці лікування встановило покращення стану місцевого імунітету слизових сечових та статевих шляхів у всіх досліджуваних групах, що свідчило про зниження активності запального процесу в урогенітальному тракті, більшою мірою - в сечових шляхах.

2. Встановлені, на відміну від хворих групи порівняння, достовірні зміни показників місцевого імунітету в сечі у хворих дослідної групи, які отримували додаткове лікування за наявності уреаплазменної та мікоплазменної інфекції: нормалізація вмісту імуноглобулінів А, М, G, секреторного IgA та секреторного компонента, найбільше зменшення медіани для С3-компонента комплементу (в 22,8 разу) та лактоферину (в 16,0 разів).

3. Застосування запропонованої схеми лікування жінок, хворих на гострий неускладнений пієлонефрит, із додаванням до стандартної терапії доксицикліну, Біоспорину та специфічних імуноглобулінів проти мікоплазм та уреаплазм сприяло нормалізації показників місцевого імунітету у змивах із піхви хворих дослідної групи. Так, величини медіан для IgM та фактора некрозу пухлин-a зменшились відносно початкових величин у 2,5 та 2,9 разу, тоді як у хворих групи порівняння - відповідно в 1,5 та 1,7 разу).