Р.О. Данилець

Особливості захворюваності, поширеності раку передміхурової залози в Україні в регіональному аспекті за даними довготривалого спостереження

Вступ. Демографічні процеси, які характерні для країн Європи і України зокрема, з їх відомою особливістю, що широко обговорюється, знаходять своє відображення в структурі за-хворюваності населення. Разом з тим, виникає потреба у вирішенні тих чи інших важливих питань, актуальність яких обумовлюється реальним станом [2, 12, 15, 18]. Зазначене особливо стосується онкологічної патології, яка складає одну із основних серйозних проблем у медицині, оскільки спричинює значні життєвтрати [1, 5, 7]. В урології, з процесом постаріння населення, найбільша залежність простежується із ростом захворюваності чоловіків на рак передміхурової залози (РПЗ), при тому, що з роками спостерігається чітка тенденція до омолодження контингенту. Щорічно у країнах Європейського регіону РПЗ реєструється близько 85 тис. нових випадків, на які припадає 11,0-12,0% всіх злоякісних новоутворень серед осіб чоловічої статі [9, 14]. В Україні показник становить 9,5%, а серед онкоурологічних захворювань патологія посідає перше місце [ 4, 8, 12, 13]. Варто наголосити, що медико-соціальну вагомість стану загальної проблеми надання медичної допомоги онкологічним хворим визнається на рівні Держави. Нині триває ухвалена в 2010 р. парламентом України, затверджена Законом України від 23.12.2009 р. №1794-VI «Загальнодержавна програма боротьби з онкологічними захворюваннями на період до 2016 року», в рамках якої презентовано «50 кроків боротьби проти раку в Україні», за 8 напрямами, кожен з яких має низку послідовних кроків. Одним з них є необхідність моніторингу захворюваності та поширеності, в тому числі РПЗ. За даними вивчення відповідних показників доводиться зростання їх рівнів при вказаній патології. Інтенсивнішим воно є при поширеності. Темп приросту останньої випереджає такий при захворюваності, що свідчить про накопичення в країні хворих на РПЗ. Процес є логічним з огляду на досягнуті успіхи в діагностиці та лікуванні зазначеної категорії хворих. Має значення й зростання кількості чоловіків після 60 років, на який припадає пік захворюваності. Очікується, що до 2050 року їх стане більше в 4 рази і питома вага їх у структурі населення зросте до 19,6% проти 12,4% у 2000 р. [3, 10, 11]. У результаті чого суттєво збільшиться кількість чоловіків, хворих на РПЗ, які вимагають ретельного спостереження, в тому числі в силу відомої частоти рецидування онкопроцесу [6, 15, 16, 18]. Конструктивний підхід до прийняття цілеспрямованих клініко-організаційних, управлінських рішень щодо організації та якості медичної допомоги хворим на РПЗ, вимагає володіння ситуацією з врахуванням територіальних особливостей, саме зараз з огляду на децентралізацію і роль місцевої влади та органів охорони здоров’я. Саме з таких позицій залишається актуальним систематичне вивчення характеру епідеміологічних процесів, необхідність узагальнення та систематизації трендових змін в регіональному аспекті, результати яких стануть об’єктивним інструментом при плануванні та реалізації відповідних програм в боротьбі з РПЗ, що сприятиме подовженню тривалості життя чоловікам та збереже його якість.

Вищевикладене положення мотивувало мету даної роботи, основою її стало довготривале дослідження динаміки захворюваності та поширеності РПЗ в Україні з визначенням особливостей характеру змін в розрізі окремих її територій.

Матеріали і методи дослідження. Робота µрунтується на результатах аналітико-синтетичного, компаративного аналізів динаміки захворюваності та поширеності РПЗ в Україні та на окремих її адміністративних територіях. Період вивчення охоплював 10 років, які були поділені на два п’ятиріччя (2004-2008 рр. та 2009- 2013 рр.) з тим, щоб виявити не тільки характер змін, але й дослідити їх інтенсивність. Крім того, у разі необхідності, вони доповнювались даними за 2014-2015 роки. Таке положення обумовлено відсутністю інформації з окремих територій України - анексією АР Крим та неконтрольованих районів Луганської, Донецької областей. Первинними документами служили дані офіційної статистики - ф.ф. №47, 12, 20. Для аналізу розраховувались усереднені значення по кожному регіону, опрацюванню підлягали абсолютні та відносні величини в розрахунку на 100 тис. населення.

Для оцінки динаміки використано стандартний набір показників: абсолютний приріст (зменшення), темп приросту чи зниження, коефіцієнт варіації; для встановлення вірогідної відмінності сукупностей застосовували формулу розподілу Пуассона, критерій Стьюдента. Для вивчення спільних, загальних тенденцій по окремих територіях була залучена адаптована методика Полякова-Малинського.

Результати та їх обговорення. Встановлене щорічне збільшення хворих на РПЗ по всій території України, інтенсивність якого зростає з часом. Так, за 2004-2008 рр. кількість випадків зросла на 28,2%, за наступні 5 років на 32,2% і за останні (2014-2015 рр.) на 3,1%. У результаті у 2013 р. в країні нараховувалось 37 474 хворих, що на 79,6% перевищувало їх 10 років поспіль. У структурі їх розподілу за адміністративними територіями завжди перше місце належало Південно-Східному регіону, де зосереджена їх третина. Стабільно 4-те, 5-те, 6-те посідали - Центральний, столиця та Північно-Східний регіони. Західний і Південний регіони посідали поперемінно 2-ге та 3-тє місця; у 2014-2015 рр. останній уступив 2-ге місце, на якому перебував у 2009-2013 рр., Західному. Варто вказати й на інтенсивніший приріст хворих у столиці та Південному регіоні впродовж усього періоду спостереження. Таке положення, певним чином, можна пояснити міграційними процесами, що пов’язані із нестабільною політичною ситуацією в країні.

Достовірніше, за абсолютні величини, особливості, характер тенденцій поширеності РПЗ серед чоловіків представляється у відносних, що визначені в розрахунку на 100 тис. відповідного населення. Для зручності далі за текстом при поданні конкретних даних посилаємось лише на значення показників. Упередимо і зазначимо на подібність їх динаміки до простеженої при вивченні абсолютних.

Виявилося, що в 2013 р. рівень поширеності РПЗ в цілому по Україні становив 222,3 проти 122,4 у 2004 р., тобто був на 81,6% більшим. Приріст показника за другий період (2009- 2013 рр.) перевищував той, що мав місце за перший (2004-2008 рр.): 33,2% та 28,3% відповідно. Зростання його за два останні (2014, 2015) роки дорівнювало 3,6%. Практично аналогічна ситуація склалася і по регіонах (табл. 1).

За даними табл. 1 видно, що перші три місця впродовж років спостереження належать столиці, Південному та Центральному регіонам. Власне, за їх рахунок формується загальноукраїн-ський показник. Більше того, на тлі повсюдного приросту його величин інтенсивнішим він є в Південному та м. Київ. За останні два роки ситуація змінилася, і за цією ознакою виділяється Північно-Східний регіон. Південно-Східний в силу структурної особливості в Луганській, Донецькій областях, що входять до його складу, у 2015 р. зайняв останнє, шосте, місце, а Західний з п’ятого перейшов на четверте.

Міжрегіональні величини показників відрізняються удвічі і таке співвідношення зберігається усі роки. Так, у 2004 р. максимальне значення було у м. Київ (179,8), мінімальне - в Північно-Східному регіоні (97,2); у 2008 р. - 228,5 та 119,1 відповідно; у 2009 р. - 240,4 та 123, 0 відповідно; у 2013 р. - 333,0 та 159,4 відповідно; у 2015 р. - 374,6 та 190,6 в м. Київ та Південно-Східному регіоні. В табл. 2 подані коефіцієнти варіабельності по регіонах за роки вивчення.

Суттєві розбіжності показників спостерігаються й у межах регіонів. Зокрема, у 2004 р., наприклад, в Західному регіоні він коливався від 77,3 у Рівненській до 170,9 - у Волинській; в Південно-Східному - від 75,5 у Луганській до 138,9 - у Харківській. У 2013 р. в Західно- му - від 121,9 у Рівненській до 247,9 - у Волинській, в Південно-Східному - від 144,0 у Луганській до 205,0 - у Харківській.

Оскільки середньоукраїнські рівні поширеності формуються із регіональних їм також притаманна значна варіабельність, яка зростає з роками (табл. 3).

Як приклад, у 2004 р. Сv=28,7% при найменшому рівні у Луганській (75,5) та найбільшому - у Вінницькій (219,4); у 2013 р. Сv=31,1% - у Рівненській (138,7) та Херсонській (469,1) відповідно.

Встановлений факт варіабельності рівнів поширеності як між регіонами, так й областями привертає увагу необхідністю пояснення та узагальнення. Для чого були проаналізовані відомості, за якими стало можливим зробити певне припущення. Зокрема, за роки спостереження практично не змінювалась частка чоловічого населення в розрізі окремих територій. Більше того, не простежується зв’язок між повіковим його складом та рівнями поширеності патології. Наприклад, у Північно-Східному та Південному регіонах, за даними Н.М. Орлової (2011), яка провела ієрархічний кластерний аналіз, доведена однакова питома вага чоловіків і 60 років у структурі населення (20,8%), тоді як перший за рівнем поширеності посідає шосте, останнє місце, а Південний - друге. За таких умов одним із наявних причин слід обµрунтовано вважати організацію та якість надання медичної допомоги населенню. В основному це стосується раннього виявлення, своєчасного та раціонального лікування.

З огляду на принципове значення такого положення, особливо з точки зору використання отриманих відомостей в практичній охороні здоров’я, виявлена ситуація потребувала систематизації довготривалого спостереження за характером поширеності патології з тим, щоб на тлі суттєвих коливань визначитись у загальній територіальній тенденції. Для виявлення головного рівня показника згідно з задіяною спеціальною методикою була здійснена комплексна оцінка областей з подальшим їх розподілом за п’ятьма критеріями. А саме: виділені області: з низьким рівнем - їх виявилося 5; нижче середнього - 3; середнім - 10; вище середнього - 4 та високим - 4. Відповідно до чого їм належали рангові місця. Конкретні дані представлені в табл. 4.

Далі проаналізуємо характер процесу за-хворюваності. В Україні до 2014 р., тобто за умов її цілісності, простежувалось збільшення хворих з вперше встановленим діагнозом повсюдно по-дібно до поширеності. Темп приросту за друге п’ятиріччя (2009-2013 рр.) випереджає показник попереднього: 24,8% проти 13,9% відповід-но. Характер зміни був ідентичним також у регіонах, як і структура розподілу вперше виявлених хворих за ними. У результаті у 2013 р. таких випадків в Україні було 7785, із яких близько 30% припадає на Південно-Східний регіон і він посідає перше місце, друге - Західний (близько 20% випадків).

Стійко 5-те та 6-те місця належать Північно-Східному регіону та столиці відповід-но. Деякі відмінності стосовно третього та четвертого місць за роками спостерігалися відносно Центрального та Південного регіонів, проте перевага все-таки за третім місцем належала Південному, відповідно четверте - Центральному. Зазначимо, що за 2014-2015 роки маємо відмінності. Хворих з вперше виявленим діагнозом в цілому по Україні стало менше на 1%, меншим воно було в Центральному (на 1,0%), Північно-Східному (на 0,5%), Південному (на 8,0%) та м. Київ (на 4,2%), тоді як продовжувало збільшуватись лише в Західному (на 2,3%). Як одну із причин, що можна припустити вплив міграційних процесів.

Аналіз даних захворюваності, представлений за інтенсивними коефіцієнтами (в розрахунку на 100 тис. чоловічого населення), свідчить, що її рівень зростає в усіх регіонах за весь час спостереження, включаючи два останні роки (2014-2015 рр.) (табл. 5). Так, середньоукраїнське значення показника у 2013 р. становило 37,1 проти 25,1 у 2004 р., тобто за 10 років зріс на 47,8%. За другий період приріст його більший, ніж за перший на 25,8% проти 17,1%. Із 2014 до 2015 року показник зріс на 23,7% і досяг 41,3 на 100 тис. На рис. 1 подана крива, що відбиває загальну тенденцію рівнів захворюваності та поширеності РПЗ в Україні. Темп приросту захворюваності за періодами вивчення подано на рис. 2.

Попри всі коливання показників, найвищими впродовж усього періоду вивчення, вони були у м. Київ та Південному регіоні і суттєво перевищували середньоукраїнські. Звісно, їм належали перше та друге місця. Наступні третє та четверте - переважно Південно-Східному та Центральному при тому, що іноді вони мінялися місцями. Останні два (п’яте та шосте) - стійко займали Північно-Східний та Західний регіони відповідно. Коливання рівнів у розрізі регіонів спонукало дослідити коефіцієнт варіабельності, що було зроблено, а результати подані в табл. 6.

Дані табл. 6, крім факту підтвердження різноманітності приросту рівнів захворюваності по окремих регіонах, більший інтерес представляють у порівняльному аспекті з показниками табл. 2, де вони відбивають процес поширеності. Результати такого співставлення свідчать про меншу варіабельність захворюваності, тобто рівень її стійкіший. Звідси випливає, що поширеність більшою мірою залежна від організації та якості надання спеціалізованої допомоги.

З метою узагальнення зазначеного положення була дана оцінка регіональної варіабельності захворюваності чоловічого населення на РПЗ з позиції комплексного підходу за 2014-2015 роки (табл. 7).

За результатами компаративного аналізу таблиць отримано підтвердження, що показники поширеності загалом більше підвладні різноманітним зовнішнім впливам.

Практична охорона здоров’я для виважених управлінських рішень потребує узагальнених відомостей на основі трендових тенденцій. У табл. 8 подаються результати такої роботи, за даними комплексної якісної характеристики за 12 років (2004-2015 рр.) показників захворюваності та поширеності РПЗ, з розподілом областей за рангом при дотриманні наступних критеріїв оцінки рівнів: низький, нижче середнього, середній, вище середнього, високий, дуже високий.

Представлена в табл. 8 інформація служитиме об’єктивним підµрунтям для проведення цілеспрямованих заходів по попередженню розвитку РПЗ, суть яких у необхідності вивчення і нівелюванні факторів ризику, масштабної поінформованості щодо останніх і можливостей раціонального лікування на ранніх стадіях, а також пошуку розробки, впровадження скринінгових програм.

Підсумовуючи поданий вище матеріал, варто наголосити на важливості узагальнених даних за довготривалим спостереженням (12 років). Співвідношення інформації за табл. 4 та 8 свідчить, що більшість областей співпадає при стратифікації їх за обраними критеріями як за рівнем поширеності, так і за рівнем захворюваності. Тому з метою систематизації за обома процесами було сформовано кінцевий варіант розподілу території, за якими визначався ступінь несприятливої ситуації, як інструменту до прийняття відповідних клінічних, організаційно-управлінських заходів щодо надання медичної допомоги хворим на РПЗ. Конкретні дані такої роботи подані на рис. 3.

Як видно з ілюстративного матеріалу, особливої уваги потребують 6 областей та м. Київ, які належать до групи з дуже високим (Херсон-ська), високим (Вінницька, Миколаївська, м. Київ) та вище середнього (Волинська, Одеська, Харківська) рівнями захворюваності та поширеності. Відносно благополучними слід вважати Житомирську, Закарпатську, Луганську, Рівненську, Сумську області з низьким рівнем.

Таким чином, за результатами проведеного дослідження можна сформулювати декілька положень важливих з наукової і практичної точки зору. Підтверджено постійне стрімке зростання рівнів захворюваності та поширеності РПЗ по всій території України, інтенсивність якого з роками збільшується. Перевага темпів приросту поширеності, а також коефіцієнтів варіабельності її показників над відповідними даними по за-хворюваності доводить про накопичення хворих, які перебувають на обліку, а також значну не-однозначність мінливості процесу в розрізі регі-онів. Зазначеному можна надати позитивну оцін-ку з огляду на збереження життя хворих, як результат наданої допомоги. Разом з тим, він свідчить про існуючі проблеми в організації та якості діагностики, лікування зазначеної категорії пацієнтів. Кластеризація адміністративних територій за комплексною якісною оцінкою процесів, що вивчалися, дозволила виявити ті, які потребують найбільшої уваги в цьому контексті.

Зазначене мотивує до подальшого пошуку можливостей попередження виникнення РПЗ, діагностики на ранніх стадіях, що вимагає реальної просвітницької підтримки, розробок скринінгових програм та їхнього впровадження. Подальшого розвитку потребує й удосконалення лікування, персоніфікований вибір якого передбачає ймовірність попередження рецидування, що забезпечить не тільки тривалу канцерспецифічну виживаність, але й сприятиме збереженню якості життя.

Висновки

1. Встановлене постійне повсюдне, з різною інтенсивністю за роками, зростання хворих на РПЗ, у результаті у 2013 р. в Україні на обліку перебувало 37 474 хворих, що на 79,6% більше, ніж 10 років поспіль, темп приросту за 2009-2013 рр. перевищує попередні 5 років - 32,2% проти 28,2%, за 2014-2015 рр. він склав 3,1%. Рівень поширеності становив 222,3 на 100 тис., зріс за 10 років на 81,6%, за періодами - на 33,2 та 28,3%, 3,6% відповідно. Виявлено, що перші три місяці за величиною показників стійко належать столиці, Південному та Центральному регіонам. За комплексною інтегральною оцінкою рівнів (2004-2015 рр.) області розподілені за п’ятьма критеріями: рівень низький - 5 областей, нижче середнього - 3; середній - 10; вище середнього - 4 та високий - 4 області; до останніх віднесені Миколаївська, Вінницька, Херсонська та столиця.

2. Виявлено щорічне збільшення хворих з вперше встановленим діагнозом по всій території України, приріст в 2009-2013 рр. перевищував попередні 5 років (24,8% проти 13,9%), у результаті у 2013 р. взято на облік 7785 хворих, що на 41,3% більше, ніж у 2004 р.; за 2014- 2015 рр., у зв’язку з територіальними змінами, випадків зменшилось на 1% по країні, найбільше в Південному (на 8,0%) і лише в м. Київ залишився приріст на 4,2%. Водночас, динаміка рівнів за-хворюваності зберігає тенденцію до зростання у всі періоди: за перші 5 років темп складав 17,1%, за другі - 25,5%, за 2014-2015 рр. - 23,7%; у результаті у 2013 р. показник становив 37,7 на 100 тис. і був більшим на 47,8% за 2004 р., у 2015 р. - 41,3 проти 33,4 у 2014 році.

3. Простежено, що перші три місяці за рівнем захворюваності за період вивчення займали м. Київ, Південний, Центральний регіони. Виявлені особливості захворюваності по областях за комплексною оцінкою їх рівнів за період 2004-2015 рр. в розрізі наступних критеріїв: низький - 4 області, нижче середнього - 2; серед-ній - 14; вище середнього - 3 та високий - 3; до останніх належали Миколаївська, Херсонсь-ка області та м. Київ.

4. Встановлена суттєва варіабельність показників поширеності та захворюваності в розрізі окремих територій України, коефіцієнт якої зростає (Сv,% у 2004р. - 28,7 та 23,8 відповідно; у 2013 р. - 31,1% та 28,3% відповідно), стійка перевага показника поширеності над захворюваністю свідчить, що процес накопичення хворих на РПЗ більшою мірою залежний від організації та якості надання спеціалізованої допомоги.

5. За результатами систематизації трендової динаміки рівнів захворюваності та поширеності за комплексною оцінкою відповідних показників (2004-2015 роки) об’єктивізована узагальнена стратифікація областей: до територій з дуже високим ризиком віднесена Херсонська; з високим - Миколаївська, Вінницька та м. Київ, вище середнього - Волинська, Одеська, Харківська; відносно благополучними є Житомирська, Закарпатська, Луганська, Рівненська, Сумська.