В.М. Лісовий, А.В. Аркатов, О.В. Кнігавко, Д.А. Левченко

Оптимізація лікування комбінованої форми чоловічого безпліддя

Варикоцеле - варикозне розширення вен гроноподібного сплетіння яєчка. Варикоцеле страждають близько 16,5% чоловіків (тобто кожний шостий) молодого віку (14.35 років). На сьогоднішній день . це найчастіша анатомічна причина чоловічого безпліддя.

Двобічне варікоцеле діагностують у 10.14% випадків варікоцеле, воно найчастіше пов’язане із слабкістю судинної стінки, великим фізичним навантаженням, аномаліями розвитку.

Більш ніж 40% хворих з варикоцеле мають знижену здатність сперми до запліднення. У загальній структурі чоловічого безпліддя варико­целе посідає 12.25% випадків, і є другим після інфекцій чоловічого статевого тракту чинником зниження фертильності у чоловіків. Зазвичай при комбінованому екскреторно-токсичному безплід­ді, викликаному інфекціями та варикоцеле, хво­рим виконують один з видів хірургічного ліку­вання варикоцеле після або під час лікування інфекцій статевого шляху.

Згідно з даниими NIS USA показанням для операції є варикоцеле 2. 3.го ступенів ступеня у чоловіків з пар, які не можуть завагітніти про­тягом року спільного життя, і у чоловіка спо­стерігається зниження кількості чи рухомості сперматозоїдів (при умові фертильного здоров’я жінки). Тим не менш, сучасні дослідження [1,2] рекомендують оперативне лікування також у наступних випадках:

1. Варикоцеле 2. 3.го ступенів у чоловіків молодого віку, які в подальшому планують ро­дину. Навіть якщо у 20.25 років негативних змін в спермограмі немає, вони з великою часткою ймовірності з'являться в майбутньому і можуть стати причиною чоловічого безпліддя (так, до 25% випадків чоловічого безпліддя пов'язано саме з варикоцеле). Саме тому у випадках про­гресуючого варикоцеле у молодих людей ми рекомендуємо не відкладати операцію, поки вона має профілактичний характер. Наш досвід свід­чить, що не завжди операції, зроблені після 35 років, суттєво покращують спермограму, оскіль­ки у такому віці, як правило, розвиваються анти­спермальні антитіла і з'являються ознаки деге­нерації яєчка, які не завжди зникають після операції.

2. Варикоцеле будь-якого ступеня (у тому числі субклінічного) у чоловіків із безплідних пар, де жінка фертильна (за умови виконання НВА-тесту).

3. Наявність больового симптому. Як пра­вило, пацієнти скаржаться на болі або диском­форт у лівій половині калитки, лівому паховому каналі, іноді в лівій поперековій ділянці, що пов'язано зпорушенням кровообігу.

4. Поява ознак гіпотрофії та атрофії (змен­шення) лівого яєчка. Навіть невелике (на 2 мм) зменшення лівого яєчка в порівнянні з правим свідчить про істотну недостатність кисню і пластичних речовин в яєчку. При цьому поява антиспермальних і антитестикулярних антитіл може привести до істотного зниження гормо­нальної функції ОБОХ яєчок, а відповідно до зниження лібідо і потенції.

Незважаючи на безліч видів операції, за­пропонованих для лікування даного захворю­вання, на сьогоднішній день найчастішою, без­печною, ефективною вважається операція Івані­севича (високе лігування сім’яної вени у клубо­вому доступі).

Заради справедливості слід сказати, що насправді зарубіжні джерела називають цю ме­тодику операцією Роба, на честь автора, який її вперше застосував і описав, проте на території пострадянського простору вона стала відома саме зі статті Іванісевича, тому у нас ця методика і носить назву операції Іванісевича (Рис. 1).

Хоча сам Іванісевич розробив методику лігування сім’яної вени у паховому (інгві­нальному) доступі разом із пластикою пахового каналу при комбінації варікоцеле та лівобічної грижі (Рис. 2).

Тим не менш надалі під операцією методику високого ретроперитонеального лігу­Іванісевича ми будемо мати на увазі традиційну вання сім’яної вени клубовим доступом.

Вимоги сьогодення, коли дорогий кожний робочий день, змушують пацієнтів і хірургів шу­кати менш інвазивні методи лікування. Тим не менше, кожен із відомих методів має свої плюси і мінуси:

1. Емболізація (склерозування) сім’яної ве­ни під рентген-контролем. При цьому через вену стегна вводять спеціальний катетер, підводять його до сім’яної вени і або вводять спеціальну речовину, що утворює тромб у цій ділянці вени, або ставлять спіраль, яка швидко покривається кров'яними тільцями і перекриває просвіт вени. Незважаючи на меншу інвазивність, метод має ряд недоліків. Перше: рентгенологічне опромі­нення яєчок, причому в досить великій дозі. Пацієнтам після нього як мінімум півроку не дозволяють заводити потомство, оскільки від­соток сперматозоїдів з генетичними дефектами зростає більш ніж у 5 разів. А відповідно у випадках з уже наявними проблемами з чоло­вічою фертильністю, даний метод взагалі не має застосовуватися. Друге: як правило, сім’яна вена має декілька стовбурів, а при емболізації пе­рекривається лише один найбільший стовбур, внаслідок інші малі стовбури беруть на себе потік крові, розширюються, що призводить най­частіше до рецидиву варікоцеле.

2. Лапароскопічне лігування сім’яної вени виконують, як правило, в типовому для операції Іванісевича місці. При цьому в черевну по­рожнину (яку не чіпають при стандартній опе­рації Іванісевіча) вводять 2 маніпулятори і інсу­флятор, після чого проходять в заочеревинний простір, де і лігують (кліпують) вену. Проте, да­на операція триваліша: 1-2 години, вимагає ендо­трахеального наркозу із застосуванням міоре­лаксантів. Крім того, не завжди вдається пере­в'язати (кліпувати) всі стовбури і не перев'язати лімфатичні судини, що йдуть поруч з ними (як­що їх перев'язати, настане гідроцеле . водянка яєчка). Так за даними американських колег (що триваліше практикують лапароскопічні опе­рації), частота такого ускладнення, як гідроцеле зростає з 3 % при стандартній операції за Іванісевичем до 10,3-13,2% при лапароско­пічному доступі. «Косметичність» операції теж викликає сумнів. Один 5-сантиметровий після­операційний рубець після операції Іванісевіча виглядає естетичніше (особливо при вико­ристанні косметичного внутрідермального шва) ніж 3 рубці по 2 сантиметра від маніпуляторів, які косметикою, як правило, ніхто невшиває.

3. Операція Мармара [5] біля зовнішнього пахового кільця (субінгвінальний мікроскопіч­ний доступ). Перевагою цієї операції є менший розріз 2,5.4 см, можливість місцевої анестезії, не розкриваються черевні м'язи, а відповідно ско­рочується тривалість госпіталізації (даних па­цієнтів ми відпускаємо у той же день або наступний після операції день). Подібна ме­тодика операції особливо показана дуже повним пацієнтам (товщина підшкірної жирової тканини в паху в 2.3 рази менше, ніж у клубовій області) і дуже худим пацієнтам (у них досить часто буває не тільки рено-тестикулярний, а й ілео­тестикулярний або змішаний тип варикоцеле, коли стандартна операція Іванісевича буде не­ефективною повністю, оскільки збережеться патологічний струм крові). Додатковою пере­вагою субінгвінального доступу є те, що у рану можна вивернути яєчко і одночасно видалити кісту придатка яєчка (Рис. 3), або вивернути і ушити оболонки яєчка (модифікація Гольд­штейна для профілактики гідроцеле - Рис. 4) [6].

Тим не менше, і у цього доступу є свої недоліки: вени в паховому каналі йдуть багатьма тонкими стовбурами, в результаті чого їх склад­ніше виділити і перев'язати, не пошкодивши лімфатичні судини і артерію яєчка. Тому дану мікрохірургічну операцію виконують з оптикою 2.4 кратного збільшення спеціальним мікрохі­рургічним інструментом, яким оснащені не всі клініки. При операції більше маніпулюють сім’я­ним канатиком, що може призвести до епі­дидиміту -запалення придатка яєчка, який часто розвивається за наявності в статевих органах хронічних інфекцій статевого тракту (трихо­монади, мікоплазми, хламідії). Отже у чоловіків, які страждають на безпліддя, ймовірність таких інфекцій дуже висока (близько 70 %), вибір мікрохірургічного доступу Мармара при варико­целе у необстежених на інфекції чоловіків не­прийнятний. Він можливий тільки при від­сутності (лікуванні) даних інфекцій. Причиною екскреторно-токсичного безпліддя у чоловіків найчастіше буває саме комбінація варікоцеле та інфекцій, то щоб не призначати антибіотики двічі (під час лікування інфекцій і як анти­бактеріальну профілактику при операції), ми виконуємо оперативне лікування під час курсу антибактеріальної терапії. Тому ми частіше використовуємо операцію високого лігування вени (Іванісевіча) в цьому випадку, при якій місце операції віддалене від придатка яєчка, а відповідно менша ймовірність епідидиміту.

Операції по накладанню венозних анасто­мозів не мають жодних переваг перед звичайною перв’язкою вени, до того ж вони більш складні і часто ускладнюються тромбозом анастомозів, тож у звичайних випадках варікоцеле майже не застосовуються.

Таким чином, незважаючи на деякий прогрес в оперативному лікуванні варікоцеле, на сьогоднішній день найбільш доцільними вважа­ються 2 методики: мікрохірургічна операція Мармара субінгвінальним (нижнім паховим) доступом і операція Іванісевича клубовим досту­пом. Операція субінгвінальним доступом пока­зана у дуже повних або дуже худих чоловіків (при визначенні ілео-тестикулярного анастомозу) при достовірній відсутності (або лікуванні) інфекцій статевого тракту. В інших випадках, особливо при можливості наявності таких інфек­цій, більш показана операція Іванісевича. Засто­сування косметичного шва і сучасних шовних матеріалів чи шкірного клею (дермо бонд) доз­воляє зменшити термін післяопераційного пере­бування і підвищити косметичний ефект опе­рації.

Тим не менш комплексне лікування дво­бічного варікоцеле у поєднанні з інфекціями чоловічого статевого шляху є проблемою.

МАТЕРІАЛИ ТАМЕТОДИ ДОСЛІДЖЕНЬ

На базі ХОКЦУН ім. В.І. Шаповала у 2009.2012 роках обстежено і проліковано 237 пацієнтів з необструктивним безпліддям, у яких було визначено двобічне варікоцеле у поєднанні з інфекціями чоловічого статевого шляху (ІЧСШ).

Хворим виконувався огляд та пальпація калитки (після фізичного навантаження з на­пруженням м’язів черевного пресу), УЗД ка­литки у стані спокою та з пробою Васальви, присутність венозного рефлюксу за допомогою УЗД в доплеровському режимі. Перед операцією та декілька разів після неї виконувалася спермограма. У хворих визначали рівень стате­вих гормонів: тестостерону, ЛГ, ФСГ та при­сутність ІПСШ.

Серед оперативних методик були обрані праворуч операція Мармара, ліворуч операція Іванісевича або Мармара, що виконувалися одно­часно з обох боків або через деякий проміжок часу.

Хворих ми розділили на 4 групи:

1-ша група . 41 пацієнт, якому одночасно проводили операцію Мармара обабіч на 3. 5.й день лікування ІЧСШ.

2-га група . 88 пацієнтів, їм проводили одночасно операцію Мармара праворуч та опе­рацію Іванісевича ліворуч на 3. 5.й день ліку­вання ІЧСШ

3-я група - 53 пацієнти, яким виконували операцію Іванісевича ліворуч під час лікування ІЧСШ, а через 3 тижні виконували операцію Мармара праворуч.

4-та група - 57 пацієнтів, яким викону­валася операція Іванісевича ліворуч, та ендовас­кулярна операція праворуч через 7 діб.

РЕЗУЛЬТАТИ ТА ЇХ ОБГОВОРЕННЯ

У хворих на етапі обстеження, через 1,5 та 3 місяці після операцій проведена спермограма, результати якої представлені в таблиці.

При розгляді таблиці спостерігаємо, що хоча в усіх групах показники фертильності зро­стають, найкращі результати отримані в 2-ій та 3-ій групах, що відповідно збігається з кількістю зареєстрованих за проміжок спостереження ва­гітностей (35 з 88 (39,7%) та 29 з 57 (40,3%).

ВИСНОВКИ

1. Операція Мармара є максимально ефектив-при ілео-тестикулярному чи змішаному анасто­ною та патогенетично обґрунтованою операцією мозах та правобічному варікоцеле.

УКРАЇНСЬКИЙНАУКОВО-ПРАКТИЧНИЙЖУРНАЛУРОЛОГІВ, АНДРОЛОГІВТАНЕФРОЛОГІВ

2. При двобічному варікоцеле у поєднанні з інфекціями чоловічого статевого шляху найкра­щий результат отримано у групах, де праворуч варікоцеле оперували за Мармаром, ліворуч за Іванісевичем одночасно чи через деякий про­міжок часу.

3. Зважаючи на майже однаковий відсоток пар (39,7% та 40,3%), що завагітніли після опера­ційних методик, можна рекомендувати одно­часне легування сім’яних вен праворуч за Мармаром і ліворуч за Іванісевичем на 3.5 день лікування ІЧСШ.