В.П. Стусь, А.Л. Суварян, Є.П. Українець

Наш досвiд у лiкуваннi стриктур сечiвника

Вступ. Лікування стриктур сечівника до цього часу залишається однією зі складних проблем реконструктивної урології. Разом із післязапальною і травматичними стриктурами зростає кількість стриктур сечівника, що зумовлена безпосередньо лікарською діяльністю - значно збільшилася кількість внутрішньоуретральних маніпуляцій з приводу захворювань передміхурової залози, сечового міхура, сечокам’яної хвороби. Іншою причиною зростання кількості ускладнених стриктур сечівника є неадекватна тактика лікування. До цього часу існує тактика ступеневого застосування методів лікування - від менш інвазивних до більш інвазивних. При протяжних структурах часто застосовують патогенетично необµрунтовані, травматичні операції (за Солововим, «тунелізацію» уретри і т.ін.) [1]. Незважаючи на те, що внутрішня оптична уретротомія (ВОУ), бужування та стентування сечівника досить часто супроводжуються незадо-вільними результатами, все ще нерідко їх застосовують [2]. Прихильники широкого застосування ВОУ, а їх значно більше, ніж хірургів, які володіють різними способами уретропластики, на користь ВОУ наводять такі аргументи як: швидке навчання методиці, можливість виконання уретротомії навіть в амбулаторних умовах, короткий період післяопераційної реабілітації [3-6]. Проте, аналіз даних літератури свідчить, що кількість інтраопераційних і ранніх післяопераційних ускладнень при ВОУ може досягати 27% [3, 5, 7]. Відомо, що раніше невдало і не за показаннями виконані ендоскопічні та відкриті операції з приводу стриктур сечівника значно ускладнюють подальшу успішну реконструкцію, а часом роблять її неможливою [8-9]. Основним видом оперативного лікування стриктур бульбозного відділу сечівника до 2 см є анастоматична пластика сечівника, при протяжності 2- 3 см - агументований анастомоз і при стриктурі більше 3 см, а також при ураженні пенального відділу сечівника необхідно виконувати замісну (агументаційну) уретропластику [10]. Однак слід зазначити, що протяжність стриктури, при якій можна застосовувати анастоматичну пластику, є дискутабельним питанням. Так, M. Guralnick і співавт., 2001, рекомендують виконувати анастоматичну уретропластику при стриктурі не більше 1 см, що з урахуванням спатуляції країв призведе до вкорочення сечівника приблизно до 2 см, а це та відстань, яка може бути нівельована за рахунок еластичних властивостей сечівника [11]. Навпаки, A. Morey і співавт., 2006, показали, що виконання анастоматичної пластики пацієнтам з протяжністю стриктури від 2,6 до 5 см, за умови значної мобілізації дистального відділу сечівника, є ви-правданою [12]. Особливе місце займають після-травматичні стриктури сечівника бульбомембранозного і мембранозного відділів сечівника. Пошкодження уретри при переломах кісток тазу призводить до часткової або повної облітерації його просвіту з формуванням рубцевого конгломерату. Утворюється так званий «дистракційний дефект заднього відділу сечівника». При цьому методом лікування є відкрита реконструктивна операція за допомогою накладання бульбопростатичного анастомозу кінець в кінець методом Turner-Warwick у модифікації Webster. Це забезпечує накладання візуально контрольованого анастомозу між інтактними тканинами і тканинами, в яких добре кровопостачання, без надлишкового натягу [1].

Для пластичних операцій на сечівнику застосовується безліч донорських тканин, включаючи вільні, або зі збереженим власним кровообігом, шкіряні клапті, слизову оболонку сечового міхура, букальну слизову, піхвову оболонку яєчка, очеревину, кишковий субмікозний графт, слизову язика, шкіру вушної раковини [13]. В останні два десятиріччя особлива увага фахівців приділяється застосуванню як ауто-трансплантата слизової оболонки ротової порожнини (щік, губ та язика). На підставі результатів численних експериментальних досліджень та узагальнення клінічного досвіду корекції стриктур сечівника, гіпоспадій і епіспадій у дітей і дорослих було доведено, що слизова оболонка ротової порожнини в даний час є кращим матеріалом для замісної пластики сечівника. У зв’язку з тим, що забір слизової технічно легше здійснюється з боку щоки і супроводжується меншим ризиком розвитку ускладнень, частіше використовується саме ця донорська зона, що й зумовило назву методики - букальна уретропластика. Перевагами використання букальної слизової є: слизова щоки (багатошаровий плоский епітелій) за будовою схожа з епітелієм пенільного і головчатого відділів сечівника (багатошаровий циліндричний епітелій); вона стійка до розтягування і розриву за рахунок великої кількості сполучнотканинних зв’язків між lamina propria і епітелієм слизової; має сприятливі імунологічні властивості, резистентність до інфекцій; пос- тійна доступність, легкість забору клаптя. Основні показання до проведення букальної уретропластики: протяжна (понад 2 см) стриктура і облітерація бульбозного відділу сечівника; стриктура і облітерація пенільної і головчатої уретри; склеротичний баланіт; стани після попередніх невдалих пластик уретри [14].

Точна передопераційна оцінка і планування оперативного втручання разом з дотриманням основних хірургічних принципів дозволяє домогтися значних результатів [15].

Матеріали та методи дослідження. Із 2008 до 2014 р. у клініці урології КЗ «Дніпропетровська обласна клінічна лікарня ім. І.І Мечникова» проліковано 81 хворого зі стриктурою сечівника, віком від 22 до 75 років (ср. 46,15 років), протяжність стриктури від 2 до 145 мм (ср. 22,37 мм) (табл. 1).

1. ВОУ при стриктурах різних відділів уретри - 29 (у 14 пацієнтів операція виконана одноразово, у 11 - дворазово, у 4 пацієнтів - 3 і більше разів);

2. Анастоматична пластика уретри - 21 пацієнту;

3. Замісна уретропластика з використанням слизової щоки - 14 пацієнтам;

4. Замісна уретропластика з використанням шкіри статевого члена (за A. Orandi) - 9 пацієнтам;

5. Відмовилися від оперативного втручання з різних причин - 8 пацієнтів.

На передопераційному етапі проводили стандартне обстеження, яке включало вивчення скарг, анамнезу та фізикального обстеження хворих, у тому числі використання Міжнародної системи сумарної оцінки симптомів захворювання нижніх сечових шляхів (IPSS), лабораторні дослідження, ультразвукові дослідження (УЗД) органів сечовидільної системи, уретрографію, уретроскопію.

ВОУ виконували за загальноприйнятою методикою з використанням уретротомів з холодним ножем Sachse. Стриктура сечівника після проведення дистальніше нього сечовідного катетера розсікалася на 12 год. до досягнення максимального допустимого просвіту сечівника, або появи інтактної тканини спонгіозного тіла. ВОУ виконувалася у всіх відділах сечівника із протяжністю стриктури від 2 до 27 мм.

Показанням до анастоматичної пластики сечівника було звуження бульбозного, бульбомембранозного відділів сечівника до 30 мм. Замісну уретропластику з використанням букальної слизової або шкіри статевого члена застосовували при рецидивних або довгих стриктурах бульбозного, бульбомембранозного (> 30 мм) і пенального (> 5 мм) відділів сечівника. Забір трансплантата слизової щоки проводився за методикою Barbagli [16].

Післяопераційний моніторинг пацієнтів включав виконання наступних видів обстеження: уретрографії - відразу після видалення уретрального катетера (при відкритих втручаннях) і через 3, 6 і 12 міс. після операції; уретроцистоскопії - за показаннями при погіршенні якості сечовипускання; дослідження показника IPSS та індексу QoL через 3, 6 і 12 міс. після операції; оцінки статевої функції за допомогою анкети IIEF через 3, 6 і 12 міс. після операції. Після першого року спостережень пацієнти обстежувалися тільки після появи скарг.

Критерієм розвитку рецидиву стриктури сечівника вважали відновлення симптомів обструктивного сечовипускання, наявність уретро-графічних або уретроскопічних даних за звуження просвіту сечівника до 10 і менше за Шар’є, необхідність бужування або повторних операцій для відновлення нормального сечовипускання.

Статистична обробка результатів була проведена з використанням програми «Excel» за t-критерієм Стьюдента.

Результати дослідження та їх обговорення. Терміни спостереження пацієнтів після оперативного лікування варіювали від 3 до 36 міс. Рецидив стриктури сечівника після ВОУ перші 12 міс. виник у 18 (62,1%) з 29. У 11 пацієнтів із протяжністю стриктури до 5 мм після операції рецидив стриктури до 12 міс. виник у 3 (27,3%) пацієнтів, у 12 пацієнтів з протяжністю 5-15 мм - 9 (75%) пацієнтів, у 6 пацієнтів з протяжністю 15 мм і більше - 6 (100%) пацієнтів (рис. 1).

Необхідно зазначити, що з 73 оперованих у 47 (65,3%) пацієнтів в анамнезі мало місце ВОУ. Із них 21 (44,7%) пацієнту проводилося одноразово, 17 (36,2%) - дворазово, 9 (19,1%) - триразово і більше. Термін виникнення рецидивів після дворазових ВОУ становив до 6 міс., а після триразових ВОУ - до 2 міс. Протяжність стриктури після кожної ВОУ збільшувалася від 2 до 8 мм. Серед ускладнень після ВОУ: перфорація сечівника у 2 (6,9%), з них у одного на тлі консервативної терапії набряк і гематома калитки, вдалося вирішити, у другого - ускладнився парауретральним абсцесом, який був розкритий через 3 міс. після операції; виражена уретрорагія 1 (3,45%), яку вдалося вирішити консервативно; хибний хід 1 (3,45%); уретральна лихоманка 3 (10,35%), набряки і гематоми мошонки 4 (13,8%). Всього ускладнень у 11 (31,03%) хворих (табл. 2).

♦0Анастоматична пластика виконана 21 пацієнту: бульбозний відділ - 12, бульбомембранозний відділ - 5, мембранозний відділ - 4. Протяжність стриктури від 8 до 37 мм. Ускладнення: гнійний уретрит - 1 (4,76%), що призвело до рецидиву стриктури уретри. Через 4 міс. хворому виконана замісна уретропластика слизової щоки - виписаний з одужанням.

Замісна уретропластика з використанням слизової щоки проведена 14 пацієнтам: висячий відділ - 2, бульбозний відділ - 10, бульбо-мембранозний відділ - 2. Протяжність стриктури від 38 до 145. Ускладнення: гнійний уретрит і нагноєння рани - 1 (7,14%). Рецидив виник у 1 (7,14%) пацієнта. Хворому через 4 міс. проведена анастоматична пластика сечівника - виписаний з одужанням. У трьох хворих після вентральної «onlay» уретропластики, після видалення уретрального катетера зазначалась неспроможність швів. У цих хворих у подальшому відзначено ящикоподібне розширення і деформація сечівника із збереженням задовільного сечовипускання (рис. 2, 3).

Замісна уретропластика з використанням шкіри статевого члена (за A. Orandi) проведена 9 пацієнтам. Локалізація - висячий відділ 9. Протяжність стриктури від 15 до 65 мм. Ускладнень немає. У всіх хворих відновлено адекватне самостійне сечовипускання.

ВОУ, яка, здавалося б, технічно простіша і менш травматична операція, супроводжується значними ускладненнями (31,03%) і високою частотою рецидиву (62,1%). Частота рецидиву тісно пов’язана з протяжністю стриктури, повторними операціями. У наших спостереженнях при стриктурі 15 мм і більше, при повторних операціях протягом року рецидив виникає в 100% випадків. Необµрунтоване застосування ВОУ призводить до подовження протяжності стриктури, додаткової травматизації і склеротичних змін. Результати, отримані в нашому дослідженні, підтверджуються іншими авторами [17-1]. Так, у Д.Ю. Пушкаря, А.В. Живова і співав., 2012 [2] частота рецидиву стриктури сечівника після ВОУ склала 66,9% (після першої операції - 59,5%, після другої - 87,5%, після третьої та частішою - 100%). Основними факторами ризику рецидиву сечівника після ВОУ визнані: локалізація стриктури сечівника в пенальному і бульбомембранозному відділах, протяжність сечівника більше 1 см, важкий ступінь звуження сечівника і виконання операції більш двох разів. М.І. Коган і співавтори, 2012 [19] після ВОУ отримали ускладнення у 38,2% пацієнтів, троє хворих мали більше одного ускладнення. У двох спостережуваних розвинулися хронічні уретрошкіряні нориці, що потребували в подальшому повторного втручання. У більшості робіт, як і в нашому дослідженні, при ВОУ рецидив настає на ранніх термінах післяоперативного втручання - в перші 3-12 міс. [20-22]. У тих дослідженнях, де були отримані кращі результати, найчастіше мала місце неправильна інтерпретація результатів лікування, коли за успіх брали тимчасове поліпшення сечовипускання, короткі терміни спостереження, або пацієнти після операції протягом року піддавалися регулярному бужуванню [23-24].

Таким чином, необхідно різко звузити показання до ВОУ. Застосовувати тільки при звуженнях протяжністю до 5 мм. ВОУ необхідно вважати паліативною операцією, що на той час лише тимчасово поліпшує стан пацієнтів, яким не можна виконувати відкриту реконструктивну операцію, або до моменту, поки не стане можливим планування і здійснення повноцінної уретропластики [7, 25-28].

Анастоматична пластика дає хороші ранні та пізні післяопераційні результати. Із 21 випадку тільки у одного (4,76%) відмічено ускладнення - гнійний уретрит із нагноєнням післяопераційної рани, причиною якого є недостатня санація сечових шляхів у передопераційному і неадекватна антибактеріальна терапія в післяопераційному періоді. Анастоматичну пластику рекомендується застосовувати при протяжності стриктури до 3 см при локалізації в бульбозному і бульбомембранозному відділах сечівника. Достатня мобілізація проксимальної частини сечівника дає можливість накладати анастомоз без натягу. При посттравматичних стриктурах заднього відділу сечівника (дистракційного дефекту), застосування анастоматичної уретропластики за методом Turner-Warwick у модифікації Webster значно покращує результати оперативного лікування. Виконання ВОУ при післятравматичних стриктурах заднього відділу сечівника патогенетично не обµрунтоване і є хибним, оскільки розсіченню піддаються рубці, в зоні яких кровопостачання тканин відсутнє [9]. Тільки тотальне висічення рубців зони проксимального бульбозного і мембранозного відділів сечівника, видалення рубців із зони верхівки передміхурової залози з її мобілізацією і наступним бульбопростатичним анастомозом без натягу дозволяють отримати най-кращі результати лікування цієї категорії хворих [2, 29-32]. Нами прооперовано 5 пацієнтів із післятравматичними стриктурами з хорошими результатами.

Застосування слизової ротової порожнини значно розширило можливості хірурга при пластиці сечівника. Це дає можливість підвищити ефективність лікування протяжних стриктур сечівника. У нашій практиці максимальна протяжність стриктури сечівника склала 145 мм. Ефективність лікування стриктур сечівника з застосуванням слизової ротової порожнини склала 85,7%. За даними Barbagli ефективність уретропластики із застосуванням слизової склала 83, 85 і 83% при застосуванні вентрального, дорзального і латерального варіантів фіксації клаптя відповідно [33]. Згідно з даними метааналізу M. Markiewicz і співавт., 2007, [34] ефективність вентрального та дорзального варіантів фіксації склала 87,6 і 89,2% відповідно. У метааналізі K. Wang і співавт., 2009, [35] ефективність застосування буккальної слизової 88,1% і вентральної та дорзальної методик 87,6 і 89,2% відпо-відно. Однією з основних проблем аналізу результатів використання слизової порожнини рота є мала кількість пацієнтів у групах і короткий період спостереження.

Висновки

1. Адекватна передопераційна оцінка і планування оперативного втручання разом з до- триманням основних хірургічних принципів дозволяє домогтися гарних результатів.

2. Необхідно різко звузити показання до ВОУ. Застосовувати тільки при звуженнях протяжністю до 5 мм. ВОУ необхідно вважати паліативною операцією, яка лише тимчасово поліпшує стан пацієнтів і супроводжується значними ускладненнями і високою частотою рецидиву.

3. Більш широке впровадження сучасних методик пластики сечівника, використання не етапного, а патогенетично обµрунтованого підходу до вибору оптимального методу лікування дозволяє значною мірою підвищити ефективність лікування стриктури сечівника.