С.О. Возіанов, С.М. Шамраєв, А.М. Леоненко

Модифікація лапароскопічної та ендовідеоскопічної екстраперитонеальної радикальної простатектомії

Вступ. Рак передміхурової залози (РПЗ) - це онкологічне захворювання, яке є однією із часто діагностованих паранеоплазій у чоловічого населення [1].

У США РПЗ - це найбільш часто діагностований «non-skin cancer», що посідає друге місце серед причин смерті від онкологічних за-хворювань у чоловіків [2], при чому захворюваність на РПЗ коливається в широких межах між представниками різних національностей і етнічних груп [3, 4].

Згідно з даними Європейської асоціації урологів у Європейському союзі щорічно діагностується близько 417 тис. випадків захворювання і 92,2 тис. випадків смерті від РПЗ. Загалом РПЗ посідає третє місце серед причин смертності чоловіків у Європі. В Україні показник за-хворюваності на РПЗ дорівнює 36,9 на 100 тис. чоловічого населення, та кожен рік виявляється ще близько 8000 випадків [5]. Рак простати посідає третє місце в структурі онкологічної за-хворюваності та смертності чоловічого населення України.

Однією із особливостей РПЗ є індукування шести клінічних форм, які переходять одна до іншої поступово і безперервно та при відсутності адекватного лікування неминуче призводять до розповсюдженої стадії:

- латентний рак;

- клінічно локалізований;

- місцево-розповсюджений;

- метастатичний або неметастатичний некастратрезистентний;

- метастатичний кастратрезистентний;

- метастатичний хіміорезистентний рак.

РПЗ повільно, але поступово прогресує і проходить через усі свої клінічні фази - тому розроблено і наявно значне різноманіття лікувальних підходів до лікувальної тактики, серед них: активне спостереження, променева терапія (3D-конформна променева терапія, низько- та високодозова брахітерапія), гормональна терапія, кріоабляція, радіочастотна абляція, трансуретральна радикальна простатектомія, відстрочене лікування, комбінації даних методів та радикальна простатектомія [6]. Історично, за даними A. Wallersted [7], протягом довгого часу до впровадження «анатомічного підходу» при РПЕ, а також відкриття і впровадження простат-специфічного антигену (ПСА) як скринінгового тесту для РПЗ, виконання РПЕ було епізодичним та популяризувалось лише окремими колективами ентузіастів через високу кількість (40-70%) запущених первинно виявлених випадків РПЗ і значну кількість післяопераційних ускладнень. Так, ретроспективне дослідження R.J. Boxer, в якому проаналізовано результати виконання 329 трансперитонеальних та позадулонних радикальних простатектомій в умовах двох крупних медичних центрів протягом 1951-1976 ро-ків засвідчує коливання частоти післяопера-ційних ускладнень РПЕ від 46% до 59% [8].

Широке впровадження визначення рівня ПСА плазми крові, розповсюдження магнітно-резонансної томографії із контрастним підсиленням призвели до активного виявлення великої кількості хворих на локалізований РПЗ та зниження медіани віку пацієнтів при установці їм діагнозу. Вище вказане на ряду із «ренесансом» інтересу до ПРПЕ в її «анатомічному» варіанті [9] призвело до широкого впровадження радикальної простатектомії як способу основного лікування локалізованого РПЗ [10].

У 1987 році було виконано першу лапароскопічну холецистектомію - це кардинально змінило парадигму хірургічного лікування у багатьох лікарських спеціальностях і не могло пройти осторонь урологічної дисципліни загалом та хірургічного лікування РПЗ зокрема. Так, на ряду із традиційним виконанням РПЕ із позадулонного та промежинного доступів з початку 90-х років минулого сторіччя розпочалась розробка і впровадження ендоскопічної радикальної простатектомії [11,12]. Перевагами останньої є: мала інвазивність, менша травматичність та косметичний дефект, менший об’єм крововтрати, швидша реабілітація та менший час перебування у ста-ціонарі. Варто зазначити, що техніка та методика виконання всіх видів РПЕ не є сталою і пос-тійно вдосконалюється, переважно шляхом мінімізації післяопераційних ускладнень.

Загально прийнятим є порівняння різних методик та способів виконання РПЕ, як через визначення та аналіз окремих показників ефективності, так і шляхом оцінки сумарного ефекту радикального хірургічного втручання. Так, суто для РПЕ, історично сформовані, загальнооприлюднені та в різному ступені прийняті науковою спільнотою декілька інтегративних комбінацій ефективності операції: трифекта [13, 14, 15], пентафекта [16, 17] та октафекта [18].

Поряд із загальним прийняттям «трифекти» і «пентафекти» термін «октафекта» (див. рис. 1) був запропонований суто для лапароскопічної робот-асистованої радикальної простат-ектомії у 2011 році, проте широкого визнання, як у країнах Європи і США, так і на теренах СНД не знайшов [19].

Загалом, протягом останніх десятиліть, окрім безумовно обов’язкового досягнення радикальності операції, чітко намітився тренд до покращення якості життя хворих після виконання РПЕ - це є однією із актуальних проблем сучасної урології та вирішується шляхом мінімі-зації післяопераційних ускладнень. Нині роз- роблено багато варіантів інтраопераційних моди-фікацій, спрямованих на попередження виникнення ранніх післяопераційних ускладнень та покращення функції утримання сечі. Однак методики, яка дозволяє досягти оптимальних функціональних результатів, досі не представлено, що диктує необхідність вдосконалення техніки формування везико-уретрального анастомозу.

Тому метою цього дослідження було удосконалення методики формування везико-уретрального анастамозу (ВУА) при виконанні ендоскопічної радикальної простатектомії (ЕРПЕ) та оцінка її безпосередніх результатів у порівнянні із двома стандартними загальноприйнятими методиками.

Матеріали та методи дослідження. У цьому дослідженні оцінено найближчі результати трьох різних способів формування ВУА у хворих на локалізований РПЗ (n=101), які перенесли радикальне хірургічне втручання в одному центрі третинного рівня надання медичної допомоги (ДУ «Інститут урології НАМН України») протягом 2015-2016 рр. Нами було проведено до-слідження результатів виконання модифікації ендоскопічної (лапароскопічної та ендовідео-скопічної екстраперитонеальної) радикальної простатектомії [20] у 24 (23,8%) хворих (група I). Групи порівняння включали 49 (48,5%) хворих, яким було виконано формування ВУА за методикою R. F. Van Velthoven [21] - група II, та за J.-U. Stolzenburg [22] - група III, n=28 (27,7%). Було порівняно 75 параметрів (клінічні, біохімічні, патологічні, результати інструментальних дослід-жень та ін.) по кожному з пацієнтів, які перенесені до окремої бази даних для наступної обробки. Усі хворі до проведення РПЕ сечу утримували.

Передопераційне обстеження хворих проводилось згідно з рекомендаціями Європейської асоціації урологів, клінічну стадію РПЗ ви-значали за ТNM. Ускладнення, що були виявлені у ранньому післяопераційному періоді, розподіляли за ступенем тяжкості відповідно до модифікованої шкали P.A.Clavien та ін. (2009) [23, 24], окремо ускладнення групували на «малі» (Clavien I-II) та «великі» (Clavien III-IV). Ранніми вважалися ті ускладнення, які виникали протягом першого місяця після виконання РПЕ.

Прогностичні групи сформовано згідно з новими рекомендаціями P.M. Pierorazio, P.C. Walsh, A.W. Partin, J.I. Epstein (2013) [25].

Ускладнення розподілялися за власною адаптованою модифікацією структури ускладнень за G. Novara та ін. (2010) [26].

Основні особливості досліджуваних технік формування ВУА наводимо нижче.

Спосіб формування однорядного безпе-рервного (running suture) везико-уретрального анастамозу за R. F. Van Velthoven та ін. (2003) [21].

Після видалення передміхурової залози із сім’яними міхурцями виконується реконструкція шийки сечового міхура за стандартною методикою (за типом «тенісної ракетки») («tennis racket») (див. рис. 2), потім формується ВУА за авторським способом, особливість якого полягає у виконанні безперервного шва з двох розсмоктуваних монофіламентних лігатур 3-0 між шийкою сечового міхура та уретрою, які зв’язані між собою без фіксації кліпсами. Шви накладають почергово: по-перше, від 6.30 до 12.00 за годинниковою стрілкою, по-друге, від 5.30 до 12.00 проти годинникової стрілки умовного циферблата та в кінці лігатури зв’язують між собою.

Спосіб формування однорядного вузлового (interrupted sutures) везико-уретрального анастамозу за J. U. Stolzenburg та ін. (2002) [22].

Після видалення передміхурової залози із сім’яними міхурцями виконується реконструкція шийки сечового міхура за стандартною методикою (за типом «тенісної ракетки») формується ВУА за авторським способом, особливість якого полягає у накладанні однорядного вузлового шва між шийкою сечового міхура та уретрою за допомогою 8-9 вузлових (Vicryl 2-0, або Polysorb 2-0) лігатур. Шви накладають почергово відповідно до схеми автора на 8-7-6-5-4-3-9-11-1 години умовного циферблата, під час формування анастамозу кожен шов зав’язується окремо. Усі шви на шийку сечового міхура накладаються із зовні до просвіту («outside-in»), а на уретру з просвіту на зовні («inside-out»), принципово обов’язковим моментом є прошивання слизової оболонки усіма лігатурами.

Спосіб формування дворядного вузлового везико-уретрального анастамозу [20].

Після видалення передміхурової залози із сім’яними міхурцями виконується реконструкція шийки сечового міхура за стандартною методикою - шляхом формування за типом «те-нісної ракетки», потім до уретри вводять метале-вий буж Беніке CH 22-26 для поліпшення візуалізації шийки сечового міхура під час її прошивання. На 5 та 7 год. у.ц. без залучення мембранозної та залишеної дистальної частини простатичної уретри накладають почергово вузлові 2-0 вікрилові шви між m. rectouretralis [27] та адвентицією і глибоким м’язовим шаром шийки сечового міхура без залучання слизової оболонки (див. рис. 3).

Зав’язування цих швів сприяє підтягуванню шийки сечового міхура до найнижчої точки тазу, що призводить до зменшення відстані між сечовим міхуром та уретрою та знижує натяг везико-уретрального анастамозу при подальшому накладанні 6 вузлових лігатур. Формують анастамоз вузловими швами між шийкою сечового міхура та проксимальним відділом уретри на 6-8-4 години умовного циферблата (заднє напівколо) та 2-10-12 (переднє напівколо). Шви на шийку сечового міхура накладають із зовні до просвіту «outside-in»), а на уретру з просвіту на зовні («inside-out»). Прошивання слизової оболонки проводять усіма лігатурами. Після виконання внутрішнього ряду швів і нижнього напівкола зовнішнього ряду між m.rectouretralis, шийкою сечового міхура та уретрою проводили катетеризацію сечового міхура катетером Фолі Ch 16 з роздуванням балона катетера на 15 мл (див. рис. 4) та вентрально проводили завершення другого ряду швів (Vicryl 3-0, або Polysorb 3-0).

Другий ряд швів на везико-уретральний анастамоз на 2 та 10 годин умовного циферблата виконують шляхом прошивання передньої поверхні шийки сечового міхура, без залучення слизової оболонки, та культі перев’язаного дорзального венозного комплексу (див. рис. 5).

Виконання даного етапу остаточно стабі-лізує везико-уретральний сегмент, збільшує інтрауретральний градієнт тиску за рахунок формування кута між проксимальною ділянкою уретри та сечовим міхуром та поліпшує герметичність везико-уретрального анастамозу, що особливо важливо при виконанні лапароскопіч-ної радикальної простатектомії та є елемен- том додаткової профілактики потрапляння сечі до черевної порожнини. Зменшення контакту сечі з оточуючими тканинами везико-уретрального сегмента знижує вірогідність післяопераційного парауретрального склерозу. Виконання дворядного везико-уретрального анастомозу призводить до покращення перебігу раннього післяопераційного періоду у пацієнтів, яке обумовлене зменшенням інтенсивності проявів місцевих запальних реакцій у ділянці післяопераційної рани та місця основного оперативного маневру за рахунок мінімізації екстравезикального розповсюдження сечі та зменшення об’єму оточуючих тканин, які контактують із сечею одразу біля ВУА.

Статистична обробка результатів проведена із використанням методів параметричної та непараметричної статистики. Оцінка розподілу кількісних значень масивів даних відповідно до закону нормального розподілу виконана з використанням критерію Шапіро-Уілка (Shapiro-Wilk test). Для проведення аналізу та виявлення статистичної значимості відмінностей між показниками груп, розподіл даних у яких не порушував закон нормального розподілу, користувались M ± Г та t-тестом Стьюдента для незалежних виборок. Для непараметричних даних середня тенденція оцінена медіаною Me, а особливості розподілу уточнено інтерквартильними межами [Q25%; Q75%], порівняння даних у групах із непараметричним розподілом значень проводили з використанням U-критерію Манна-Уїтні (Mann-Whitey test). Якісні показники порівнювали користуючись критерієм c2 Пірсона (число ступенів свободи df=1, якщо не вказано інше). При кількості очікуваних спостережень <5 користувались точним критерієм Фішера (Fisher’s exact test), математичну обробку проводили із використанням спеціалізованої системи MedCalc 14.8.1 (MedCalc Software bvba) та Microsoft Exel 2016 (Microsoft). Статистично значущими вважали дані з вірогідністю різниці при p<0,05.

Результати та їх обговорення. У досліджуваному масиві хворих (n=101) хворі першої групи складали 24 (23,8%), другої групи - 49 (48,5%) і третьої групи - 28 (27,7%).

Досліджувані групи статистично значимо не відрізнялись: за віком хворих, часом дебюту захворювання, кількістю проведених післяопераційних ліжко-діб, величиною загального ПСА, ємністю сечового міхура та об’ємом залишкової сечі за даними передопераційного УЗД, об’ємом передміхурової залози, використанням неоад’ювантної терапії перед проведенням хірургічного лікування та вагою хворих (див. табл. 1).

Продовжуючи коментувати дані, наведені в табл. 1, варто зазначити статистично значиме зменшення медіани часу катетеризації сечового міхура після виконання ЕРПЕ у досліджуваній та групах порівняння: так, для групи I Me [Q25%; Q75%] становила 7 (7; 10) днів, а у групі II - 12 (10; 14,5), що на 41,7% більше (p<0,001). Для групи III цей же показник складав 9,5 (7; 15,5), що на 26,3% більше за медіану часу у групі I (p<0,05) (див. рис. 7).

Крім того, медіана інтраопераційної крововтрати у групі I була статистично значимо меншою за таку у групі II - 200 (150; 300) мл проти 400 (200; 600) мл (p<0,01) та статистично не відрізнялась від показника групи III - 225 (150; 300) (p>0,05) (див. рис. 8).

Як видно з рис. 8, група II мала найбільшу як фактичну цифру крововтрати, так і найбільший інтерквартильний розмах даного показника - це може бути пов’язано як з похибками проведення простатектомічного етапу, так і з особливостями виконання ВУА. При аналізі доопераційних та післяопераційних показників гемоглобіну та еритроцитів крові статистично значимої міжгрупової відмінності не виявлено, вірогідно через проведення гемотрансфузій свіжозамороженої плазми та еритроцитарної маси хворим із значною крововтратою.

Дані гемограми та деякі біохімічні показники (креатинін, сечовина) крові хворих на доопераційному та післяопераційному етапах приведено у табл. 2.

Як видно з табл. 2 не отримано жодної статистично значимої відмінності у показниках загального аналізу крові та креатиніну/сечовини у досліджуваних групах (p>0,05).

При аналізі кожної групи пацієнтів враховувались відзначені в медичній документації дані щодо супутньої патології у досліджуваних хворих, що представлено у табл. 3.

Як видно із табл. 3 статистично значимої розбіжності у коморбідності хворих у досліджуваних групах виявлено не було. Важливо за-значити, що у всіх групах превалюють супутні захворювання серцево-судинної системи у формі артеріальної гіпертензії та ішемічної хвороби серця. На артеріальну гіпертензію страждали 58,3% хворих у групі I, 71,4% - у групі II та 57,1% - у групі III. Ішемічна хвороба серця була діагностована у 45,8% хворих групи I, 34,7% - групи II і 46,4% - групи III. Це потребує поглибленого висвітлення питання діагностики та симптоматичної терапії розладів серцево-судинної системи у хворих на РПЗ до та після виконання хірургічного лікування.

Було виявлено 11 (45,8%) ускладнень у групі I, 40 (81,6%) ускладнень у групі II і 21 (75%) ускладнення у групі III.

У всіх групах переважали генітоуринарні ускладнення - 8 (33,3%) спостережень для групи I, 32 (65,3%) - для групи II та 16 (57,1%) - для групи III. Кровотечі, які потребували трансфузії компонентів крові (еритроцитарна маса та свіжозаморожена плазма) були задокументовані у: група I - 1 (4,2%), група II - 5 (10,2%), група III - 1 (3,6%). Інфекційні ускладнення: група I - 2 (8,3%), група II - 3 (6,1%) і група III - 2 (7,1%). Крім того, у групі III зафіксовано один (3,6%) випадок перфорації клубової кишки з утворенням тонкокишкової нориці (Clavien IVa) та один (3,6%) випадок травми сечоводу, який потребував подальшого стентування правої нирки (Clavien IIIb) (див. табл. 4).

Як видно з табл. 4 існує статистично значиме збільшення кількості генітоуринарних ускладнень у групі II (65,3±6,8%) по відношенню до групи I (33,3±9,6%) (p=0,01297), також варто відмітити той факт, що більша кількість генітоуринарних ускладнень у групі III (57,1±9,4%) є статистично незначущою по відношенню до групи I (p=0,10245), водночас при порівнянні кількості генітоуринарних ускладнень у групі II і групі III - статистичної значимості також одержано не було (p=0,62538). Кількість гемотрансфузій, інфекційних ускладнень між групою I та групами порівняння була статистично не значимою. Фактично більша кількість травмування навколишніх органів під час ЕРПЕ у групі III не була значущою по відношенню до групи I (p=0,66145) і групи II (p=0,12918), однак при збільшенні кількості спостережень можна буде припустити виникнення статистичної значимості. Дана гіпотеза потребує перевірки при подальшому вивченні цього питання.

Генітоуринарна група. Негерметичність везико-уретрального анастамозу (ВУА) представлена у вигляді тривалого (більше одного тижня) та/або інтенсивного (більше 150 мл на добу) підтікання сечі по дренажах і відмічалась у 8 (16,3%) пацієнтів у групі II, у 3 (10,7%) хворих у групі III та була відсутня у групі I. У більшості випадків це ускладнення було компенсоване тривалим витримуванням уретрального катетера і тазових дренажів з подовженням перебування хворих у відділенні (Clavien II) на 5- 7 діб. Було отримано статистично значиме збільшення кількості даного ускладнення у групі II по відношенню до групи I (p=0,04664) при порівнянні групи I та III значима відмінність не виявлена (p=0,23982).

Внутрішню оптичну уретротомію з приводу стенозу ВУА виконано по одному (4,2%) та (2,0%) хворому в групі I і II відповідно, у групі III дане ускладнення зафіксовано не було. Статистична значимість p>0,05.

Рекатетеризація сечового міхура у післяопераційному періоді була зафіксована у 3 (6,1%) хворих у групі II та у 2 (7,1%) у групі III. Причинами повторної катетеризації в обох групах були: розрив ВУА, вихід контрасту за межі ВУА на контрольній висхідній уретроцистографії, виділення сечі по тазових дренажах та гостра за-тримка сечовипускання після видалення уретрального катетера (Clavien II). У групі I дане ускладнення виявлене не було. Статистично значима відмінність кількості рекатетеризацій сечового міхура між групами не виявлена, p>0,05.

У групі II був один випадок формування сечової нориці малого таза, яка відкривалась у клубовій ділянці, норицю було висічено під загальним знечуленням (Clavien IIIb) - це потребувало повторної госпіталізації пацієнта.

Клінічно значима лімфорея спостерігалась у групі I у 5 (20,8%) хворих та в 4 (8,2% і 14,3%, відповідно) у групах II і III. Це ускладнення потребувало подовженого часу витримування тазових дренажів (Clavien II). В одному (4,2% і 2,0%) випадку у групах I та II, відповід-но, було виконано черезшкірну пункцію лімфоцеле під контролем УЗД (Clavien IIIa), (p>0,05).

У ранньому післяопераційному періоді нетримання сечі було задокументовано у 2 (8,3%) хворих у групі I, у 15 (30,6%) у групі II (p=0,04135) та у 7 (25,0%) у групі III (p=0,15249). Виявлено статистично значиме збільшення кількості нетримання сечі у післяопераційному періоді у групі II по відношенню до групи I (p<0,05). При порівнянні груп I та III (p>0,05) незважаючи на більшу фактичну кількість та процент післяопераційного нетримання сечі, цей факт можна спробувати пояснити методологією розрахунку: для аналізу частоти генітоуринарних ускладнень користувались точним критерієм Фішера (Fisher’s exact test), враховуючи те, що кількість очікуваних спостережень за більшістю ускладнень генітоуринарної групи була <5, у той же час існують роботи, які вказують на надлишкову консервативність точного критерію Фішера при малих вибірках [29], з іншого боку, деякі автори вважають коректним і рекомендують використання критерію Фішера як при малих, так і при вибірках із об’ємом у декілька сотень показників [30].

Розподіл генітоуринарних ускладнень представлений в табл. 5.

Ускладнення інших груп. У всіх групах виявлено по одному (4,2%, 2,0% та 3,6% відповідно для груп I, II, III) випадку післяопераційного орхоепідидиміту (Clavien I). У групі II зафіксовано один (2,0%) випадок висхідного пієлонефриту, для лікування якого потребувалась повторна госпіталізація до стаціонару (Clavien II). Крім того, у групі III зафіксовано один (3,6%) випадок перфорації клубової кишки з утворенням тонкокишкової нориці (Clavien IVa), після чого, спочатку, було виконано лапароскопічну ревізію, а потім ліквідацію тонкокишкової нориці з лапаротомного доступу та один (3,6%) випадок травми сечоводу, який потребував подальшого стентування правої нирки (Clavien IIIb) та ускладнився формуванням карбункула нирки (Clavien IVa).

У табл. 6 наведено загальну кількість повторних хірургічних втручань та розподіл ускладнень по групах відповідно до модифікованої шкали P.A. Clavien та ін. (2009).

Як видно з табл. 6 в усіх трьох групах превалювали «малі» ускладнення (Clavien I-II) для групи I вони становили - 37,5%, для групи II - 75,5% і у групі III складали 64,3%. Великі ускладнення у групах I та II представлені повторними хірургічними втручаннями, які були проведені хворим у ранньому та віддаленому післяопераційному періодах (Clavien IIIa і Clavien IIIb), у групі III було виявлено 2 ускладнення Clavien IV. Ускладнень Clavien V у досліджуваних групах зафіксовано не було (рис. 9).

У всіх досліджуваних групах превалювали хворі I прогностичної групи (П.Г.) за класифікацією P.M. Pierorazio - 16 (66,7±9,6%), 25 (51,0±7,1%) та 17 (60,7±9,2%) для груп хворих I, II та III відповідно, однак статистичної різниці їх кількості не зафіксовано (p>0,05). До II П.Г. віднесено - 6 (25,0±8,8%), 19 (38,8±7,0) та 8 (28,6±8,5) хворих відповідно, статистично значимої міжгрупової відмінності в кількості хворих II П.Г. також не виявлено (p>0,05). До III П.Г. належали 2 (8,3±5,6%), 4 (8,2±3,9%) і 2 (7,1±4,9%) хворий (без статистично значимої різниці, p>0,05). Хворих IV П.Г. у групі I не було, у II та III досліджуваних групах вони становили по одному (2,0±2,0% та 3,6±3,5% для груп II та III відповідно, p>0,05) пацієнту (див. табл. 7 і рис. 10).

Відсутність статистично значимої відмінності кількості хворих однієї і тієї ж П.Г. у досліджуваних групах пацієнтів свідчить про уніфікований підхід до відбору хворих для проведення ЕРПЕ у трьох різних колективах хірургів одного лікувального закладу, які виконують малоінвазивну РПЕ.

Висновки

Медіана часу катетеризації сечового міхура у групі дворядного вузлового ВУА становила 7 (7; 10) днів і була на 41,7% меншою за аналогічний показник у групі однорядного безперервного шва - 12 (10; 14,5) днів (p<0,001) та на 26,3% меншою, ніж у групі однорядного вузлового ВУА - 9,5 (7; 15,5) днів (p<0,05).

Досліджуваний спосіб ЕРПЕ ілюструє меншу крововтрату, ніж група ЕРПЕ з формуванням ВУА за способом Van Velthoven: 200 (150; 300) мл vs 400 (200; 600) мл (p<0,01), відповід-ний об’єм крововтрати у групі хворих прооперованих із використанням способу J.U. Stolzenburg становив 225 (150; 300) мл (p>0,05).

У ході дослідження констатовано той факт, що не можливо оцінити міжгрупову різницю показника крововтрати, керуючись лише динамікою змін гемоглобіну та еритроцитів крові до та після проведення хірургічного втручання через проведнення гемотрансфузій хворим інтраопераційно.

У хворих всіх досліджуваних груп в якості супутньої патології превалювали захворювання серцево-судинної системи - це потребує поглибленого висвітлення питання діагностики та симптоматичної терапії розладів серцево-судинної системи у хворих на РПЗ до та після виконання хірургічного лікування.

Кількість генітоуринарних ускладнень у групі ЕРПЕ з виконанням нового способу дворядного вузлового ВУА становила 33,3±9,6% та була на 32% меншою (p=0,013) за таку у групі безперервного шва ВУА - 65,3±6,8%; та на 23,8% меншою (p=0,102) у порівнянні із однорядним вузловим швом - 57,1±9,4%.

Післяопераційне нетримання сечі відмічено у 8,3% хворих групи I, що на 22,3% менше (p=0,041) за аналогічний показник у групі II, який становив 30,6%, та на 16,7% менше (p=0,152), ніж у групі III - 25% хворих.

Статистично значимої різниці кількості гемотрансфузій, гастроінтестинальних та кардіоцеребропульмональних ускладнень у даному дослідженні не виявлено (p>0,05), припускається окреслення такої при збільшенні репрезентативності виборок.

У всіх групах хворих превалюють «малі» ускладнення за P.A. Clavien, що є нормальним етапом процесу становлення та удосконалення певної хірургічної техніки ЕРПЕ з усіма її недоліками та видоспецифічними особливостями у різних колективах лікарів, що відповідає основним постулатам теорії «кривої опанування» цієї складної хірургічної операції.

Отримані в результаті цього дослідження дані щодо зменшення кількості післяопераційних ускладнень при виконанні нового способу формування ВУА свідчать про перспективність подальшого вивчення даної проблеми в аспекті мінімізації ускладнень ЕРПЕ та покращення якості життя хворих на РПЗ.