В.П. Стусь, К.С. Бараннік, В.В. Єхалов, О.С. Гарміш, Є.П. Українець

Медикаментозна корекція порушень кровотоку у пацієнтів з однобічним патологічним ураженням нирок у періопераційному періоді

Вступ. Аналіз літературних джерел, проведені попередні власні дослідження переконливо довели, що однобічне ураження парного органа нирок будь-яким патологічним процесом впливає на стан кровообігу в паренхімі нирок [1, 2]. Останній не тільки призводить до порушення функціонального стану ураженої нирки, але й обумовлює розвиток патологічних морфологічних змін тканини нирки. Проте, негативного впливу зазнає і контралатеральна нирка. Останнє стає негативною причиною до уповільнення компенсаторно-пристосовних реакцій на відновлення функції парного органа [3, 4, 5]. Навіть нирка, яка залишається після видалення ураженої, не може повністю компенсувати сумарну функцію і не є «здоровою». Нирки через свої функціональні і анатомічні особливості є чудовою моделлю для вивчення гемодинаміки, що дозволяє використовувати доплерографію ниркових артерій для визначення ступеня органних уражень при системних захворюваннях. Кругообіг крові в них є саме тим основним регульо-ваним перемінним, що дозволяє ниркам пристосовуватися до зміни обмінних процесів та підтримувати в кожний даний момент необхідний для них рівень кровотоку [6, 7, 8]. Порушення кровотоку в обох нирках при однобічному їх ураженні обумовлене насамперед патологічним впливом захворювання на уражену нирку і розвитком через рено-ренальний рефлекс стійкого спазму судин паренхіми контралатеральної нирки (особливо у випадках гострого захворювання) [9]. Викид у кровообіг вазоактивних речовин обумовлює низку судинних реакцій, чередування вазоконстрикції і вазодилятації порушують перебіг адекватних пристосовних реакцій на відновлення кровообігу у нирках [10, 11]. Додатковий вплив оперативного втручання також впливає на адекватне відновлення сумарної функції нирок [11]. Позитивно вплинути на стан кровообігу можна двома шляхами: поліпшення реологічних властивостей крові та запобігання або зменшення спазму судин ниркової паренхіми [12, 13].

Мета дослідження: розробити і клінічно використати спосіб періопераційної корекції ниркового кровотоку у пацієнтів з однобічним ураженням нирок.

Матеріал і методи дослідження. Клінічне дослідження проведене у 108 пацієнтів віком від 18 до 65 років з визначенням змін кровотоку паренхіми нирок при різних видах однобічної патології, з приводу якої проводили оперативне лікування. Серед нозологічних одиниць на сечокам‘яну хворобу припадали 51 випадок, обструктивна уропатія - 38 випадків, стриктури сечоводу - 11, інші - 8 випадків. Аби усунути вплив вікових змін у судинах нирки для дослідження не включали осіб старечого віку. Всім хворим проводили радіоізотопне ренографічне і доплерографічне обстеження ниркових артерій з метою визначення стану кровообігу паренхіми нирок. За контроль діяли дані обстеження 12 клінічно здорових пацієнтів. Пацієнти були розподілені на 2 групи порівняння. Група I па-цієнти (58 особи), які отримували традиційне лікування згідно з протоколом надання медичної допомоги конкретної патології. Група II пацієнти (50 осіб), яким додатково проводили заходи періопераційного поліпшення стану кровотоку в паренхімі обох нирок.

Всім хворим за допомогою апарату Philips HD11xE проводили доплерографічне обстеження ниркових артерій з метою визначення стану кровообігу паренхіми нирок. Для визначення стану ниркової гемодинаміки оцінювали такі показники, як максимальна систолічна швидкість артеріального потоку (Vmax), кінцева діастолічна швидкість (Vmin). При аналізі доплерограм також визначали індекси: індекс резистентності (ІР), пульсаційний індекс (ПІ), показник систоло-діастолічного співвідношення (СД). При кількісному аналізі ренографії визначали тривалість судинного сегмента (20-60 с); час досягнення максимального рівня кривої Тмах (3-5 хв.), час напіввиведення 131I-гіппурану із нирок - T1/2 (8-12 хв.).

Результати та їх обговорення. Проведене доплерографічне обстеження ниркових артерій з боку ураженої нирки і протилежної дозволило визначити наступні зміни кровообігу їх паренхіми. Так, у всіх випадках з боку ураження визначали стійке зменшення систолічної швидкості артеріального потоку в артерії ураженої нирки, яке було найбільш вираженим у її дистальному відділі, що свідчило про переважні зміни у артеріях паренхіми нирки. Якщо, Vmax на рівні ниркової артерії була зменшена до 0,80±0,13 м/с (контроль - 0,87±0,03 м/с), то Vmin на рівні основного стовбура складала 0,25±0,12 м/с (контроль - 0,32±0,06 м/с). Показник систоло-діастолічного співвідношення (СД) складав при цьому 3,60±0,23, і майже у 1,5 рази перевищував контрольний показник (2,70±0,23). Зміни відбувалися і з показником індексу резистентності (ІR), який також збільшувався і складав на рівні ниркової артерії 0,69±0,09 (контроль - 0,63±0,05). Пульсовий індекс (PІ) при цьому складав 1,37±0,06 (конт-роль - 1,27±0,06), що також перебільшувало контрольне його значення. Зростання периферичного судинного опору при однобічному ураженні нирок, особливо у випадках гострої обструкції, пов‘язаний із підвищенням тиску у мисково-чашковій системі, який може провокувати зростання рівня простагландинів, а також інших вазоактивних речовин, які у свою чергу обумовлюють вазоконстрикцію, що також підтримується подразненням ендотелію судин і додатковим стимулюванням викиду простагландинів. Все це можна визначити під час доплерографічного обстеження.

Дослідження гемодинаміки на рівні паренхіми ураженої нирки показало наступні зміни показників. Так, Vmax на сегментарних артеріях ураженої нирки була зменшена майже на 20% - до 0,42±0,05 м/с (контроль - 0,52±0,05 м/с), а на рівні міждолевих артерій майже на 10% - до 0,24±0,04 м/с (контроль - 0,34±0,04 м/с). При цьому також зменшувалися і показники індексу резистентності і пульсового індексу. На рівні сегментарних артерій значення IR було - 0,47±0,08 (контроль - 0,60±0,04) і 0,41±0,08 (контроль - 0,58±0,05) на рівні міждолевих артерій паренхіми. PI при цьому складав на рівні сегментарних артерій - 0,95±0,09 (контроль - 1,23±0,09) і 0,83±0,08 (контроль - 1,17±0,08) на рівні міждолевих артерій паренхіми. Відносне зниження показника порівняно з індексом резистентності на рівні дистального відділу ниркової артерії пов’язано із скиданням крові через артеріовенозні шунти. Визначені зміни показників кровотоку нирки при однобіч- ному ураженні в ній корелювали з ступенем ураження і віком хворих (з урахуванням вікових змін у судинах із зменшенням їх еластичності).

Ренографічне дослідження показало майже аналогічні зміни погіршення кровотоку в ураженій нирці. Так, тривалість судинного сегмента складала с 67±2,4 с (норма - 20-60 с), час досягнення максимального рівня кривої Тмах 8±1,1 хв. (норма - 3-5 хв.), час напіввиведення 131I-гіппурану із нирок - T1/2 24±3,2 хв. (норма - 8-12 хв.).

Відомо, що контралатеральна нирка бере на себе основну частину загальної функції нирок за рахунок низки компенсаторно-пристосовних змін у її судинному руслі і, відповідно, збільшенням функціонального навантаження. Але протилежна нирка також підпадає під вплив рено-ренального рефлексу, який може втручатися у перебіг компенсаторної перебудови її кровотоку. Визначення стану гемодинаміки контралатеральної нирки показало такі значення. Vmax на рівні ниркової артерії була збільшена до 0,90±0,16 м/с (контроль - 0,87±0,03 м/с), а Vmin на рівні основного стовбура вона складала 0,38±0,11 м/с (контроль - 0,32±0,06 м/с). Збільшення швидкості кровотоку мало виражений компенсаторний характер. Незначні зміни відбувалися з показниками індексу резистентності і пульсового індекса. Так, IR який незначно збільшувався і складав на рівні ниркової артерії 0,57±0,16 (контроль - 0,63±0,05). PI при цьому складав - 1,55±0,08 (контроль - 1,27±0,06). Останнє свідчить про деяку невідповідність загальної ємності русла крові протилежної нирки компенсаторному збільшенню швидкості кровотоку.

Дослідження гемодинаміки на рівні паренхіми контралатеральної нирки показало наступні зміни показників. Так, Vmax на сегментарних артеріях протилежної нирки була збільшена до 0,58±0,06 м/с (контроль - 0,52±0,05 м/с), а на рівні міждолевих артерій цей показник збільшувався не так виразно і складав 0,35±0,04 м/с (норма - 0,34±0,04 м/с). При цьому також відзначені зміни показника індексу резистентності. Так, на рівні сегментарних артерій IR складав 0,31±0,06 (контроль - 0,60±0,04) і залишався незмінним на рівні міждолевих артерій, складаючи також - 0,31±0,06 (контроль - 0,58±0,05). Зміни відзначені і у PI. На рівні сегментарних артерій його значення було - 0,62±0,04 (контроль - 1,23±0,09) і 0,63±0,09 (контроль - 1,17±0,08) на рівні міждолевих артерій паренхі-ми. Зменшення індексу резистентності відповідає відносній невідповідності загальної ємності навіть компенсаторно перебудованого русла кровотоку протилежної здорової нирки. Проте, компенсаторне збільшення її функції відбувається за рахунок інтенсивного збільшення обмінних процесів. Найбільш інформативним видався показник індексу резистентності (рис. 1).

З урахуванням вищезазначеного нами розроблена і апробована наступна схема періопераційного способу корекції кровотоку обох нирок при однобічному ураженні, що потребує оперативного втручання. Всі пацієнти дослідної групи отримували лікування згідно з протоколами надання медичної допомоги відповідно до виду захворювання. Оперативне втручання проводили в адекватному обсязі, спрямованому на усунення патологічного процесу і його наслідків з проведенням інтраопераційних заходів на відновлення функціонального стану ураженої нирки. З урахуванням отриманих результатів клінічного дослідження кровотоку, експериментальних даних з моделювання патологічних станів з стійким порушенням кровотоку і уродинаміки, було визна-чено строки найбільшого розладу кровообігу: 3-тя, 7-ма-10-та, 14-та доба. Для усунення спазму судин ниркової паренхіми призначали препарати, які належать до групи симпатолітичних речовин та не обумовлюють адренолітичного впливу (орнід, піроксан). Їх використовували за 3 доби до оперативного втручання і протягом 2 тижнів піся операції. Обов‘язковим було призначення антикоагулянтів (клексан, фраксипарин, дальтепарин) перед оперативним втручанням та протягом 3 діб після операції. У післяопераційному пе-ріоді протягом 2 тижнів призначали дезагреганти (кавінтон, трентал, пентоксифіллін). У віддалений післяопераційний період до 3-4 місяців пропонували пацієнтам прийом фітопрепаратів, які мають протизапальну, спазмолітичну, антисептичну дію. Для контролю за якістю відновлення кровообігу у паренхімі нирок після повної активізації пацієнтів після операції на 10-14-ту добу проводили вивчення стану кровотоку за допомогою УЗДД або радіоізотопної ренографії. Принципові схеми відновлювальної корекції кровотоку у нирках представлено на рис. 2, рис. 3. Розроблений спосіб використаний при лікуванні 50 пацієнтів з однобічним ураженням нирок. Результати викладені у таблиці 1.

Після проведення періопераційної корекції ниркового кровотоку у пацієнтів із однобічним ураженням нирки на 10-14-ту добу відзначено зменшення показника IR на нирковій артерії ураженої нирки до 0,64±0,24 проти 0,69±0,09, на сегментарних артеріях индекс резистентності збільшився до 0,50±0,16 проти 0,47±0,08, а на міждолькових артеріях складав 0,45±0,24 проти 0,41±0,08. Ці дані свідчать про покращення кровотоку, але це покращення більше стосувалося наслідків проведеного оперативного лікування з усуненням патологічного процесу. Зміни показника протилежної здорової нирки були наступні. На нирковій артерії його значення становило 0,55±0,14 проти початкового значення 0,57±0,16, на сегментарних артеріях - 0,29±0,24 проти 0,31±0,06, а на міждолькових артеріях - 0,29±0,16 проти 0,31±0,06. Тобто зміни планомірно відзначали покращення кровотоку на 7-8%.

Висновки

Застосування медикаментозної корекції кровотоку у нирках пацієнтів із однобічним їх ураженням у періопераційному періоді дозволяє не тільки покращити його на 7-8%, але й створити сприятливі умови до адекватних пристосовно-компенсаторних реакцій на відновлення функціонального стану обох нирок.