В.М. Григоренко, С.В. Байдо, С.І. Приндюк

Лапароліфтинг при лапароскопічній нефректомії та резекції нирки

Вступ. У структурі онкологічної захворюваності нирковоклітинний рак (НКР) посідає 10 рейтингове місце і складає 2-3% серед усіх злоякісних пухлин у дорослих і понад 90% усіх новоутворень нирки. За останні декілька років спостерігається значний ріст захворюваності на НКР, причому чоловіки хворіють удвічі частіше від жінок. Показник захворюваності в Україні у 2014 році склав 12,5 на 100 тис. населення, в 2015 - 11,7 на 100 тис. [1, 2]. Останнє свідчить про вагомість нозології в структурі загальної онкологічної захворюваності.

Серед методик хірургічного лікування новоутворень нирки за останнє десятиріччя переважають малоінвазивні технології, а саме: лапароскопічне та/або ретроперітонеоскопічне втручання на нирці.

Однією з умов проведення лапароскопічної операції (нефректомія та резекція нирки), яка є ефективною малоінвазивною методикою лікування хворих з пухлинами нирки, є необхідність створення карбоксиперитонеуму, для забезпечення інтраабдомінального робочого простору та оптимальної візуалізації анатомічних структур [3, 4, 5, 6, 7, 8]. Поєднання тривалого збільшення внутрішньочеревного тиску та ефектів присутності вуглекислоти здійснює складний комплекс впливу на організм пацієнтів із особливо тяжкою супутньою серцево-судинною та легеневою патологією, у яких наявність газу в черевній порожнині може стати додатковою агресією і бути клінічно значимим [9, 10]. Із розвитком лапароскопічної хірургії зростає інтерес до без- або малогазової лапароскопії, при якій інтраабдомінальний простір у черевній порожнині створюється за допомогою ендоліфтів (механічних підйомників черевної стінки) [11, 12, 13, 14, 15, 16].

Негативний вплив карбоксиперитонеуму на функціональні показники нирок розвивається за різними патофізіологічними механізмами [17]:

- зниження серцевого викиду веде до зменшення ниркової перфузії [18];

- компресія ниркових вен обумовлює дисфункцію нирок [19];

- пряма компресія нирок призводить до підвищення тиску в кортикальному шарі нирок та підвищення рівня антидіуретичного гор- мону [20];

- порушення ниркового кровотоку, швидкості клубочкової фільтрації і різних канальцевих функцій може викликати олігурію, а при більш високих цифрах і анурію [21, 22, 23] .

Мета дослідження: провести порівняльний аналіз різних інтра- та післяопераційних показників у пацієнтів, яким виконувалась лапаро-скопічна нефректомія або резекція нирки з пухлиною з використанням карбоксиперитонеуму, ендоліфтингу або їх комбінації.

Матеріали і методи дослідження. У роботу включено 130 хворих з новоутвореннями нирки. Дослідну групу склали 50 хворих, що були прооперовані із застосуванням спірального лапароліфта. Із них - 35 (70%) виконано лапароско-пічну нефректомію (ЛНЕ), 15 (30%) - лапаро-скопічну резекцію нирки з пухлиною (ЛРН). Середній вік у дослідній групі склав 66±7,2 року, жінок було 22 (44%), чоловіків - 28 (56%).

До контрольної групи увійшло 50 хворих, у яких оперативне втручання виконано із за-стосуванням напруженого карбоксиперито- неуму (НКП). ЛНЕ проведена у 31 (62%) особи, ЛРН - у 19 (38 %). Середній вік у цій групі склав 54,32±6,48 року, жінок було 18 (36%), чоловіків - 32 (64%).

Третю (комбіновану) групу склали 30 па-цієнтів, яким використали поєднання застосування мінімального карбоксиперитонеуму (4- 6 мм рт. ст.) та спірального лапароліфта. Із них 19 (63,3%) виконано ЛНЕ, 11 (36,7%) - ЛРН. Середній вік у цій групі склав 56,1±8,65 року, жінок було 12 (40%), чоловіків - 18 (60%).

Групи порівняння були репрезентативні за віком, статтю, тривалістю анамнезу основного захворювання та кількістю супутніх хвороб (табл. 1).

Усі хворі дослідної групи раніше отримали відмову у проведенні лапароскопічного втручання в умовах НКП через супутні захворювання (табл. 2).

У роботі була використана оригінальна модель спірального лапароліфта (зігнутий металевий стрижень діаметром 5 мм, робоча частина якого виконана у вигляді одного витка спіралі радіусом 6-9 см, має на кінці шаровидне потовщення, що попереджає травматизацію перед-ньої черевної стінки та внутрішніх органів при введенні лапароліфта в черевну порожнину) із кріпленням на стелі (рис. 1) [24].

При виконанні лапароскопічного втручання після створення «мінімального» карбоксиперитонеуму (до 8 мм рт. ст.) під відеоскопічним контролем робоча частина ендоліфта вводиться в черевну порожнину в точці на рівні пупка по середньоключичній лінії поступово-ввертальним рухом. Лапароліфт фіксується на підйомно-утримуючому пристрої із кріпленням на стелі та проводиться десуфляція [25].

Для порівняння показників ШКФ використовували дані динамічної нефросцинтиграфії, що виконувалась за допомогою гамма-камери «Varicam» фірми «Elscint» до операції, на наступну добу та через 3 міс. після оперативного втручання.

Результати та їх обговорення. Час встановлення ендоліфта складав у середньому 82,4± 4,83 секунди, що більше лише на 26,7±1,03 секунди за час створення НКП. Середня тривалість операцій із застосуванням спірального лапароліфта лише на 1,6±0,7 хв. більше, ніж в умовах НКП, тоді як в комбінованій групі цей показник був на 19,13±5,8 хв. меншим, ніж у групі контролю.

За результатами порівняльного аналізу інтра- та післяопераційних показників було встановлено, що больовий синдром (френікус-симптом) зафіксований на 36,7% частіше у хворих групи контролю в порівнянні з комбінованою та в жодному з випадків у дослідній групі.

При застосуванні лапароліфта не спосте-рігалось періопераційних ускладнень та відхилень у рН крові, відмічено більш швидку активізацію хворих у ранньому післяопераційному періоді. Крім того, в дослідній групі значно рідше відмічався еметичний синдром та нижчий рівень РаСО2 крові (на 2,0±0,03 мм рт ст., ніж у контрольній та на 1,04±0,03 мм рт ст., ніж у комбінованій групах).Також у дослідній групі виявлено статистично значиме зменшення тривалості лікування на 1,3±0,4 ліжко-дня, а в комбінованій групі на 1,8±0,5 ліжко-дня у порівнянні з групою контролю.

Констатовано менш негативні зміни серцево-дихальної системи у хворих дослідної та комбінованої груп у порівнянні з контрольною, у т.ч. лабільність артеріального тиску та серцевого ритму, що скорочує період ранньої після-операційної реабілітації в межах 10%. Переведення у відділення з блоку реанімації та інтенсивної терапії (БРІТ) проводилося в середньому на 106,5±11,1 (дослідна) та на 57,33±3,1 хвилини (комбінована) раніше в порівнянні з конт-рольною (табл. 3).

Аналізуючи показники таблиці 4, встановлено, що при проведенні ЛНЕ/ЛРН за допомогою спірального лапароліфта періопераційний період не супроводжувався критичними величинами, які характеризують систему гемодинаміки та дихання у хворих групи високого операційного ризику. Після «безгазової» методики перебіг післяопераційнного періоду не мав статистично значимих негативних відмінностей у порівнянні з показниками оперованих в умовах НКП, тоді як пацієнти комбінованої групи мали навіть кращі показники середньої тривалості операції та післяопераційний ліжко-день. Хворі в усіх групах активувались на першу добу, через 6-8 год. після операції.

Стосовно строків відновлення перистальтики кишківника після операції зафіксована достовірна різниця між групами: нижча (на 1 бал) активність спостерігалась у контрольній групі на 2 і 24 години після операції. Відновлення перистальтики відбувалось в середньому на наступну добу, а нормалізація діяльності шлунково-кишкового тракту (відходження газів, випорожнення) - на другу добу після операції (табл. 5).

Беручи до уваги показники таблиці 6, проведення ЛНЕ/ЛРН за допомогою спірального лапароліфта має менш негативний вплив на фільтраційну здатність нирок (зниження ШКФ лише на 25,4±4,2 мл/хв на наступну добу після операції) у порівнянні з НКП (зниження на 28,6±4,6 мл/хв), у тому числі в комбінованій групі (зниження на 28,3±3,9 мл/хв). Тоді як відновлення функціональної спроможності нирок, при аналізі показників ШКФ через 3 міс. після операції, швидше відбувалось у комбінованій (збільшення на 12,9±4,8 мл/хв) та дослідній (збільшення на 8,8±3,7 мл/хв) групах у порівнянні з контрольною (збільшення на 6,5 ±5,0 мл/хв).

Таким чином, у всіх спостереженнях дослід-ної групи при виконанні основних етапів операції здійснювалась «безгазова» лапароскопія без додаткової інсуфляції вуглекислоти (мінімальний карбоксиперитонеум до 6 мм рт. ст. викорис-товували в комбінованій групі). Відновлення серцево-судинної, дихальної систем, фільтраційної спроможності нирок, психоемоційної сфери в ранньому післяопераційному періоді та реабілітація мали кращий перебіг у хворих дослідної та комбінованої груп, оскільки у хворих з кар-діопульмональними розладами, оперованих в умовах НКП, існує ризик розвитку ускладнень як місцевого, так і загального характеру. У дослідній групі інтра- та післяопераційних ускладнень не спостерігалось.

За даними патогістологічного дослідження в дослідній групі світлоклітинна нирково-клітинна карцинома верифікована у 39 (78%) випадках (pT1а - 15, pT1b - 10, pT2а - 4, pT2b - 1, pT3а - 6, pT3b - 1, pT4 - 2), перехідноклітинна карцинома сечоводу pT2 - в 2 (4 %), онкоцитома - у 7 (14%), ліпома - в 1 (2%), кіста - в 1 (2%) випадку. У контрольній групі світлоклітинна нирковоклітинна карцинома виявлена у 43 (86%) хворих (pT1а - 13, pT1b - 19, pT2а - 7, pT2b - 1, pT3а - 3), онкоцитома - у 5 (10%), кіста - в 1 (2%), епітеліально-мезенхімальна пухлина - в 1 (2%) випадку. В комбінованій групі світлоклітинна нирковоклітинна карцинома верифікована у 27 (90%) випадках (pT1а - 10, pT1b - 10, pT2а - 1, pT2b - 2, pT3а - 3, pT4 - 1), онкоцитома - в 1(3,3%), ангіолейоміома - в 1(3,3%), малакоплакія - в 1(3,3%).

Онкологічні результати операцій у хворих після ЛНЕ та ЛРН не поступались таким при відкритому втручанні при середньому терміні спостереження 38 місяців. Локальний рецидив відмічено у 1 пацієнта контрольної групи, прогресія захворювання у 3 пацієнтів дослідної групи, яким виконана циторедуктивна операція. Крім того, зафіксовано 2 летальних випадки в дослідній групі (обидва внаслідок гострої серцево-судинної недостатності) та 4 в контрольній (з них 3 - внаслідок прогресії метастатичної хвороби після циторедуктивної операції, 1 - миттєва коронарна смерть).

Висновки

Використання спірального ендоліфта розширює можливості виконання лапароскопічних операцій на нирці (нефректомія, резекція, пластика пієлоуретрального сегмента тощо) у хворих із супутньою патологією та не обмежує свободи екстракорпоральних рухів рукояток робочих інструментів, дозволяє зменшити негативний вплив НКП на фільтраційну здатність нирок, а також дозволяє запобігти розвитку ускладнень. Встановлення лапароліфта і тракція черевної стінки не порушують принципів малоінвазивної хірургії.