В.М. Григоренко, А.П. Онищук, М.В. Вікарчук, Р.О. Данилець, А.П. Нестерчук, О.О. Банас, Л.В. Перета

Функціональні результати органозберігаючого хірургічного лікування нирково-клітинного раку T1b–T2 стадій

Вступ. Нирково-клітинний рак (НКР) складає більше 90% усіх випадків вперше виявлених пухлин нирки та є одним із десяти найбільш розповсюджених злоякісних новоутворень [1, 2]. У світі захворюваність на НКР постійно зростає, що пояснюється збільшенням застосування новітніх неінвазивних методів візуалізації (УЗД, КТ, МРТ), які дозволяють діагностувати невеликі, безсимптомні пухлини.

Тривалий час оптимальним методом лікування як локалізованого, так і місцево-розповсюдженого НКР вважалась радикальна нефректомія (НЕ) [3], а органозберігаючі операції виконувались лише за абсолютними показаннями. У подальшому було продемонстровано відсутність різниці онкологічних результатів НЕ та резекції нирки (РН) при малих ниркових новоутвореннях менше 4 см, завдяки чому показання до органозберігаючих операцій нирки розширились [4].

У кількох клінічних дослідженнях було продемонстровано, що збереження функціонуючої ниркової паренхіми при РН знижує ризик розвитку хронічної хвороби нирок (ХХН) та, відповідно захворюваності та смертності від серцево-судинних захворювань [5, 6, 7]. Існуючі стандарти лікування рекомендують РН, як метод вибору у лікуванні пухлин нирки стадії Т1а та, за умов технічної можливості, стадії T1b, навіть за наявності здорової контралатеральної нирки [8, 9]. Для пухлин стадії Т2 стандартом лікування залишається НЕ, хоча окремі роботи свідчать про можливість виконання РН в окремих випадках [10].

У систематичному огляді та мета-аналізі, опублікованому Mir та співавторами в 2017 р., що базується на результатах лікування понад 11 000 хворих із пухлинами нирки стадії сT1b-Т2 із 23 центрів, продемонстровано, що РН забезпечує адекватний онкологічний контроль, при цьому покращує загальну виживаність, завдяки збереженню ниркової функції [11].

Переваги РН перед НЕ при пухлинах більше 4 см досі досліджуються та вимагають ретельнішого вивчення [12]. І, хоча опубліковані дані свідчать про однакові онкологічні результати РН та НЕ [13, 14], органозберігаючі операції дуже обмежено виконуються у лікуванні пухлин нирки стадії T1b-Т2 [15, 16].

Мета: порівняти функціональні результати НЕ та РН у хворих на рак нирки стадії T1b-Т2 у ранньому післяопераційному періоді.

Матеріали і методи дослідження. Оцінено функціональні результати в ранньому та віддаленому післяопераційних періодах 167 хворих НКР клінічної стадії T1b-T2N0M0, яким з 2012 до 2015 р. було виконано РН або НЕ у відділенні відновної урології та новітніх технологій ДУ «Інститут урології НАМН України». Органозберігаюче лікування (РН) проведено 79 (47,0%) хворим, в т.ч. із лапароскопічного доступу - 19, відкритого (трансабдомінального або люмботомічного) - 60. НЕ була виконана 88 (53,0%) пацієнтам, в т.ч. 49 - лапароскопічна, 39 - відкрита.

Клінічні діагноз та стадія встановлювались на підставі КТ або МРТ органів черевної порожнини та заочеревинного простору. При визначенні стадії дотримувались класифікації Міжнародного протиракового союзу за системою TNM 8-го видання [17].

Клінічна характеристика хворих продемонстрована в табл. 1.

Як видно із табл. 1, хворі статистично не відрізнялись за основними клінічними характеристиками. Права нирка була уражена пухлиною у 54,4% хворих у групі РН та у 48,9% у групі НЕ. У групі НЕ частіше зустрічались симптоматичні пухлини, зокрема гематурію мали 20,5%, пухлину, що пальпується, - 25,0%, проти 2,5% у групі РН. Частота супутніх захворювань, що потенційно можуть знижати ниркову функцію (цукровий діабет, гіпертонічна хвороба) між групами статистично не відрізнялась.

Середній максимальний розмір пухлини складав 5,7 см у групі РН та 8,7 см у групі НЕ (р=0,002). Відповідно, у групі хворих, яким виконувалось органозберігаюче лікування, більшість мали клінічну стадію T1bN0M0, у групі, яким виконано НЕ - T2N0M0. Групи хворих не відрізнялись за локалізацією пухлини, однак, слід зазначити, що в групі НЕ 10 (11,4%) хворих мали тотальне ураження нирки пухлинним новоутворенням.

За результатами патоморфологічного до-слідження більшість хворих в обох групах мали світлоклітинну форму НКР - 82,3% в групі РН та 94,3% у групі НЕ. У групі РН частіше виявляли нетипові форми НКР. Так, папілярна форма НКР виявлена у 11,4% хворих даної групи проти 2,3% у групі НЕ (р=0,01). Крім того, у групі РН, більшість пухлин були високодиференційованими: ступінь диференціації ядер за Фурманом 1 виявлено у 43,0% проти 26,1% у групі НЕ (р=0,004).

Вибір хірургічної тактики на користь РН або НЕ був мультифакторним і враховував загальний стан хворого, його вік, функцію протилежної нирки, супутні захворювання, особливості розташування пухлини по відношенню до ниркового синусу та судин, кількість залишкової паренхіми нирки. Вибір хірургічного доступу (лапароскопічний, трансабдомінальний або люмботомічний) залежав від особливостей локалізації пухлини та досвіду хірурга.

Функціональні результати оцінювали шляхом визначення швидкості клубочкової фільтрації (ШКФ). ШКФ вираховували в мл/хв/1,73 м2 за допомогою формули Кокрофта-Голта, що виглядає наступним чином:

ШКФ = [x 0,85 для жінок],

де SCr - рівень сироваткового креатиніну.

ШКФ вираховували до операції, а потім через 7 діб та 1 рік після оперативного втручання. Усі хворі були розподілені за стадіями, відповідно до міжнародної класифікації ХХН [18].

Для статистичної обробки усі дані були внесені в електронні таблиці EXCEL. Аналіз отриманих результатів проводили з використанням ліцензійних статистичних програм SPSS 18.0 for Windows. При порівнянні вихідних даних хворих та онкологічних результатів використовували критерій Стьюдента. Достовірність різниці оцінювали за допомогою log-rank тесту.

Результати та їх обговорення. При ви-вченні віддалених функціональних результатів із дослідження було виключено 4 хворих, що померли протягом року після оперативного втручання. У табл. 2 продемонстровано зміну ниркової функції через 7 діб та через 1 рік після хірургічного втручання серед досліджуваних хворих.

Як видно із табл. 2, статистично достовірної різниці величини доопераційної ШКФ між дослід-жуваними групами хворих виявлено не було. Після хірургічного втручання, в обох групах виявлено достовірне зниження показників ниркової функції, порівняно із вихідними даними. Так, через тиждень після операції в групі РН ШКФ зменшилась у середньому на 13,0 мл/хв/1,73 м2, що склало 9,0%, тоді як в групі НЕ - на 16,9 мл/хв/1,73 м2, або на 14,3%. Через 1 рік після операції спостерігалось подальше зниження ниркової функції в обох групах хворих. Однак, якщо у групі РН це зниження склало 13,0%, порівняно із доопераційними показниками та 3,0%, порівняно із сьомою післяопераційною добою, то в групі НЕ воно склало 21,4% та 7,1%, відповідно. І на 7-му добу, і через 1 рік після операції, ниркова функція у групі хворих, яким виконано НЕ була достовірно нижчою, порівняно із хворими, що перенесли органозберігаюче хірургічне втручання. Динаміка зміни ШКФ в обох досліджуваних групах хворих, зображена на рис. 1.

Отримані вище дані знайшли відображення в до- та післяопераційному розподілі хворих за стадіями ХХН, які продемонстровано в табл. 3.

Як видно із табл. 3, у групі НЕ після операції спостерігалось достовірне збільшення кількості хворих, які належать до клінічно значимої стадії ХХН, тоді як у групі РН такої тенденції не спостерігалось. Так, після НЕ кількість хворих з III-IV стадіями ХХН збільшилась на 21,2% (р=0,0023), а після РН - не змінилась. У групі РН спостерігалось лише достовірне збільшення кількості хворих, що мали компенсовану стадію ХХН.

Проведено порівняльну безпосередню та ретроспективну оцінку збереження функції нирок у післяопераційному періоді хірургічного лікування НКР стадії Т1b-T2. Загалом, і РН, і НЕ, призводили до зниження показника ШКФ у таких хворих. Однак вказані зміни були більш вираженими в групі хворих, яким виконано видалення нирки, що підтверджено як зміною ШКФ, так і зміною стадій ХХН після операції. Даний факт особливо важливий з огляду на відсутність переваги онкологічних результатів НЕ у даної групи хворих [11, 19].

Значення збереження об‘єму функціонуючої ниркової паренхіми у хворих на НКР, в жодному випадку, не повинно недооцінюватись хірургами. Перед визначенням тактики хірургічного лікування таких пацієнтів, завжди слід пам‘ятати, що у 12,8-28% випадків після НЕ, у хворих протягом життя діагностують патологію єдиної нирки, яка знижує її функцію [20, 21, 22]. Крім того, деякі автори повідомляють про вищу частоту серцево-судинних захворювань та пов‘язану із цим вищу смертність у хворих після НЕ, порівняно із тими, кому проведено РН [6, 23]. Miller та співавтори повідомляють, що хворі після НЕ частіше, ніж після РН, у подальшому потребують проведення гемодіалізу та трансплантації нирки [7]. Крім збереження ниркової функції, уникнення діалізу та пов‘язаними з ним ускладненнями та метаболічними порушеннями, хворі після РН мають порівняно кращу загальну якість життя (QoL) та якість життя, пов‘язану зі станом здоров‘я (HRQoL) [24]. Зазначені вище дані свідчать про те, що у хворих на НКР, за умов технічної можливості, завжди слід надавати перевагу органозберігаючим операціям, з метою збереження ниркової функції.

Висновок

Ретроспективна оцінка функціональних результатів хірургічного лікування НКР стадії Т1b-T2, в ранньому післяопераційному періоді та через 1 рік після операції, продемонструвала, що РН забезпечує краще збереження функціонуючої ниркової паренхіми та ниркової функції, а також зменшення кількості хворих із клінічно значимим ХХН, порівняно із НЕ. Зважаючи на відсутність переваг онкологічних результатів НЕ, за умов технічної можливості, у хворих з пухлинами нирки великих розмірів завжди слід надавати перевагу органо-зберігаючим операціям. Такий підхід, очікувано, дозволить знизити інвалідизацію та покращити показники загальної виживаності серед даної категорії хворих.