В.В. Черненко, В.М. Шило, Н.О. Сайдакова, Д.В. Черненко

Фактори ризику ускладнень після окремих ендоскопічних методів видалення каменя у хворих на уретеролітіаз

Сучасна охорона здоров’я всього світу вважає ускладнення найважливішою проблемою, особливо якщо вони пов’язані із хірургічним втручанням [8,10,11,13,19,22,23]. Актуальною вона є й для урології. З огляду на те, що перебіг більшості хвороб обтяжений урогенітальною інфекцією, ризик виникнення післяопераційних ускладнень надзвичайно високий. Серед них слід виділити сечокам’яну хворобу (СКХ), яка за частотою їх розвитку та відомою значущістю на кінцевий результат лікування привертає увагу багатьох дослідників [6,7,21,24]. В зазначеному контексті, окремою її складовою, визначається уретеролітіаз. На його частку припадає більшість звернень та госпіталізацій, більшою є й питома вага ускладнень, які виникають внаслідок вида­лення (відходження) конкремента чи його фраг­ментів [4,12,15,20,25-27,29-32].

Вивчення структури та причин ускладнень з метою упередження є важливим аспектом при вирішенні питання покращення якості надання спеціалізованої допомоги хворим із зазначеною патологією [2,3,10].

Варто підкреслити, що основна увага в клінічній практиці цілком справедливо приді­ляється ускладненням та факторам, що до них призводять, які безпосередньо є наслідком пе­ребігу СКХ, та виду видалення конкремента. Проте останнім часом, враховуючи повіковій склад населення України, значну групу скла­дають обтяжуючі фактори з боку супутніх хво­роб. Погіршення стану здоров’я населення, поширення поліорганної патології, серед якої відмічається зростання тієї, що має спільні механізми патогенезу (хвороби обміну речовин, гепатобіліарної системи, тощо), ускладнюють ситуацію і потребують ретельного дослідження. Треба наголосити, що визначена багатьма ав­торами нагальна потреба в удосконаленні прин­ципів профілактики ускладнень - залежна від подальшого вивчення причин і обумовлена ме­дико-соціальним значенням СКХ: поширеністю, рецидивуванням, частотою звернень та госпіта­лізацій, втратою працездатності та інвалідністю [3,4,6,10,21].

Виходячи із потреб клінічної урології, в практиці якої зараз при видаленні каменів сечо­водів перевага віддається сучасним технологіям, серед яких поширення набувають контактні ен­доскопічні, метою роботи стало вивчення ус­кладнень у хворих на уретеролітіаз після вида­лення каменів малоінвазивними методами та їх причин в багатофакторному аспекті.

МАТЕРІАЛИ ТАМЕТОДИ ДОСЛІДЖЕНЬ

Об’єктом дослідження були 219 хворих на уретеролітіаз, які лікувались впродовж 2009-2011 років в ДУ «Інститут урології НАМН України» та в урологічному відділенні Комунального закладу «Обласна лікарня - центр ЕМД та МК Черкаської обласної ради». При виборі закладів обрано принцип основного масиву, коли в них широко представлена група хворих із патоло­гією, яка підлягає вивченню. Крім того, відмі­тимо, що обласна лікарня є типовою за осна­щенням, кадровим забезпеченням, характером госпіталізації, видами надання спеціалізованої допомоги.

Повноцінність інформації забезпечувалась первинною документацією, перелік якої включав історії хвороби, карти вибулих із стаціонару, амбулаторні карти, карти диспансерного спосте­реження.

За видом допомоги 219 хворих на уре­теролітіаз були розділені на три групи. Перша представлена 99 випадками, коли камінь сечо­воду видалявся із застосуванням контактної лазерної уретеролітотрипсії. До другої увійшло 68 хворих після уретеролітоекстракції в ком­бінації з розсіченням вічка сечоводу. Третя група включала 52 пацієнти, яким виконувалась кон­тактна пневматична уретеролітотрипсія. Далі за текстом викладення результатів дослідження для зручності будемо посилатись на першу, другу, третю групи відповідно. Підкреслимо, що групи складені за типологічним принципом, який є основою при рандомізації хворих на подібні за основними критеріями.

При вирішенні питання щодо визначення інформаційної значущості факторів ризику роз­витку ускладнень була використана методика, що запропонована О.П. Мінцером із співавто­рами [17,18] і базується на відомому критерії Ст’юдента. Сутність її полягає в порівнянні частоти несприятливого перебігу у хворих при наявності ознаки, що досліджується, із серед­ньою частотою серед усіх хворих, які її мають. Таким чином стала можливою кількісна оцінка в балах якісних клінічних показників. Крім того, проведено парний кореляційний аналіз чинників ризику ускладнень, який здійснено за відомою класичною методикою. Для підтвердження сту­пеня несприятливого впливу супутньої патології на перебіг основного захворювання, і, особливо, розвиток ускладнень на фоні втручань хірур­гічного плану, розраховувався за класичною формулою відносний ризик [1,9]. В процесі до­слідження в усіх випадках необхідності виз­начення відмінностей числових характеристик сукупностей, що порівнювались, використову­вався критерій вірогідності (критерій Ст’ю­дента).

РЕЗУЛЬТАТИ ТАЇХ ОБГОВОРЕННЯ

Одразу необхідно підкреслити, що про­стежені причини незадовільних результатів лі­кування хворих на уретеролітіаз при окремих методах видалення каменя сечоводів, виявилися подібними, очікувано відомими. Подальшого розвитку їх вивчення набуло за даними про­веденої роботи по встановленню інформатив­ності факторів ризику. Це дозволило виявити найбільш несприятливі із них з тим, щоб нівелювати, і тим самим підвищити ефективність спеціалізованої допомоги. Зауважимо, що під час дослідження детально вивчалась супутня пато­логія, якій надається суттєве значення серед передумов небажаних наслідків лікування. Ус­кладненням з боку хвороб інших органів і систем також приділялась увага, оскільки за рахунок зменшення їх негативного впливу на перебіг основного захворювання, завдяки сучасним мож­ливостям комплексного лікування, можна покра­щити кінцевий результат. В таблиці подані фактори розвитку ускладнень (14) та їх ознаки, що кількісно оцінені (в балах) для хворих, яким вивільнення каменя із сечоводу здійснено мето­дом контактної лазерної уретеролітотрипсії (1 група), уретеролітоекстракції в комбінації з розсіченням вічка сечоводу (2 група) і контактної пневматичної уретеролітотрипсії (3 група).

Дані таблиці свідчать, що чоловіки мають підвищений ризик щодо розвитку у них ус­кладнень. Таке положення простежується серед усіх груп спостереження і його слід визнати цілком природним з огляду на анатомо-фізіо­логічні особливості, які притаманні особам чо­ловічої та жіночої статі. Цим пояснюється те, що найбільшим він є у разі видалення конкремента за допомогою уретеролітоекстракції, яка вва­жається більш травматичною порівняно з ін­шими.

Жителі сільської місцевості в силу сьо­годенних соціально-економічних умов, більш віддаленої зараз від них спеціалізованої допо­моги, відносяться до категорії пацієнтів, серед яких апріорі слід очікувати несприятливий пе­ребіг. Зазначене знаходить своє підтвердження як за тривалістю знаходження каменів в сечо­воді, так і тривалістю блоку нирки. Особливого значення фактори набувають у разі уретеро­літоекстракції. Очікуваними результати вияви­лися при оцінці вікових категорій. По мірі їхнього зростання збільшується ступінь ризику розвитку ускладнень. Так, наприклад, якщо вели­чина бала серед хворих першої групи у віці 18-29 років дорівнювала (-3), то у 60-69 років вона становила (+2,8), ау 70 років і більше - досягала (+4,5). Отримана інформаційна значущість лока­лізації конкремента та його розміру цілком уз­годжується з існуючими відомостями.

А саме: по мірі опускання каменя ризик виникнення ускладнень стає меншим, меншим він є і тоді, коли розмір каменя не перевищував 0,5см. Незначний він також при розташуванні каменів з обох сторін, що обумовлено в дослід­жуваних нами випадках незначною їх величиною і низькою локалізацією, тоді як однобічна ком­бінація нирки і сечоводу складає досить серйоз­ну загрозу можливого негативного перебігу зах­ворювання в подальшому. Виявлені особливості полягають в тому, що при виконанні контактної лазерної уретеролітотрипсії ризик є найменшим, а найвищим - при пневматичній контактній.

Роботами інших авторів [5,25,26,28] до­ведено, що резервні можливості блокованої нирки при сечокам’яній хворобі та її функ­ціональний стан залежать від часу, повноти обструкції. Більше того, положення, що обґрун­товано авторами відносно найбільшого розвитку явищ нефропатії при обструкції сечовивідних шляхів тривалістю від 3 до 10 діб з тенденцією її до нормалізації (за даними індексу резис­тентності) в подальшому, оскільки із зниженням ниркової фільтрації тиск в мисці вирівнюється, є поясненням значенням факторів Х6, Х7, Х8, Х10, що наведені в таблиці. Найбільш демонстративні дані в першій групі, де вдалося простежити усі періоди.

Інформаційне значення тривалості зах­ворювання (Х8) не викликає сумніву, як і той факт, що чим довше хворіє пацієнт на СКХ, тим частіше виникає хронічний пієлонефрит, скла­дається загроза його загострення, чому сприяє рецидивування. Крім того, більшість пацієнтів не уникає видалення конкремента (іноді неодно­разово) за допомогою інвазивних чи неінва­зивних методів, що саме по собі є фактором ризику. Тому додаткових коментарів не по­требують й дані по фактору Х12. Вони матема­тично підтверджують суттєвість (+5,5; +2,5; +0,9 відповідно по групам) наявності в анамнезі інструментальних, апаратних та відкритих хірур­гічних втручань по видаленню конкрементів та їх резидуальних уламків.

Окрему увагу слід приділяти супутнім хворобам. Не потребує пояснень інформаційна значущість хвороб сечостатевої системи (+8,0; +4,0 та +6,0 балів відповідно в першій, другій та третій групах спостереження). Лідером серед них є пієлонефрит. Варто підкреслити значущість хвороб шлунково-кишкового тракту (+6,0 та по +2,0 бали відповідно по групам) та порушень гепатобіліарної системи (+2,0; +1,4; +1,2 бали відповідно). Інформативна цінність хвороб об­міну речовин (подагра), опорно-кісткового апа­рату (поліартрит), органів дихання за рідкісним винятком перевищує +0,5 балів. Це дозволяє віднести їх до тих, що мають середній ступінь впливовості на очікуваний результат.

Незважаючи на поширеність серед насе­лення України хвороб системи кровообігу, особ­ливо серед осіб похилого та старечого віку, яких до речі було понад 33%, виявилася відсутність їх негативного впливу. На нашу думку, саме поши­реність патології, обізнаність з нею, широка поінформованість щодо необхідності та заходів корекції, зокрема, артеріального тиску, відпо­відна підготовка пацієнтів до їх дотримання, передбачена в багатьох випадках консультація терапевтів перед їх здійсненням - є відповіддю наотримані дані.

При допомозі в ургентному порядку зав­жди створюються несприятливі умови, в тому числі збільшується ризик виникнення усклад­нень (Х13 від 1,0 до 3,2 балів).

Як відмічалось вище, окремі фактори вза­ємодіють між собою. В результаті проведеного кореляційного аналізу встановлено, що вза­ємовідношення в першій, другій та третій групах є близькими. Більш демонстративно виглядають взаємозв’язки при виділенні плеяд (Рисунок). Загальний комплекс факторів розділяється на дві групи, в кожній із яких спостерігаються наявні внутрішні зв’язки між факторами. Одна група включає некеровані фактори: стать (Х1), вік (Х2), місце проживання (Х3).

Друга - (Х11-Х14) характеризує якість і організацію допомоги, що представляє особливу зацікавленість з точки зору можливого на них впливу. Результати дослідження дозволяють дійти наступних висновків. Виявлена середня сила залежності ризику розвитку ускладнень після лікування між функцією нирок та наяв­ністю її блоку (r Х10Х7 = 0,61-0,66), його три­валістю (r Х10Х8 = 0,65-0,68). В свою чергу, середній зв’язок між наявністю блоку з розміром конкремента та часом його знаходження під­креслює їх логічність (r Х7Х5 = 0,50-0,55 та r Х7Х6 = 0,61-0,68 відповідно). Ключовим елемен­том за інформаційною значущістю серед факто­рів ризику є супутня патологія. Тому наступний крок був спрямований на виявлення факторів, що її визначають. Аналіз свідчить про рівномірне та близьке факторіальне навантаження більшості з них. Дійсно, найбільший коефіцієнт визнача­ється із віком (r Х11Х3 = 0,67-0,70), тривалістю захворювання (r Х11Х9 = 0,49-0,52), функцією нирок (r Х11Х10 = 0,55-0,58), наявністю блоку нирки (r Х11Х7 = 0,41-0,44) та інвазивних чи не­інвазивних втручань з приводу СКХ в анамнезі (r Х11Х12 = 0,38-0,40). Меншим він є за місцем проживання (r Х11Х2 = 0,35-0,39), часом знаход­ження конкремента (r Х11Х6 = 0,30-0,34). Вели­чини коефіцієнтів між місцем проживання та іншими факторами вказують, що воно певною мірою визначає час знаходження конкремента в сечовивідних шляхах (r Х2Х6 = 0,48-0,52), три­валість блоку нирки (r Х2Х8 = 0,53-0,58), харак­тер госпіталізації (r Х2Х13 = 0,52-0,57), а також наявність супутньої патології (r Х2Х11 =0,45-0,50) та повноту обстеження на догоспітальному етапі (r Х2Х14 = 0,35-0,30).

Підсумовуючи, треба визнати, що ризик розвитку ускладнень значною мірою визначаєть­ся функціональним станом нирок та наявністю супутньої патології, особливо характером її поліорганності, стадією патологічного процесу. При цьому достатньо обґрунтовано можна стверджувати, що останній фактор підлягає ко­рекції швидше за умов ретельного її виявлення при достатньому на сьогоднішній день широ­кому арсеналі фармакологічних препаратів. Щоб довести доцільність розвитку окресленого нап­рямку з метою покращення якості та ефек­тивності спеціалізованої допомоги зазначеній категорії хворих, було проведено додаткове дослідження. Намагалися визначити наскільки ризик виникнення ускладнень серед хворих, що мають супутню патологію вищий, ніж серед тих, хто її немає. Для цього використовували по­казник «відносний ризик» або відношення шан­сів (OR, odds ratio). Величина більше одиниці вказує на підвищений ризик; чим більше зна­чення, тим він вищий.

Відповідні розрахунки здійснені в кожній із груп спостереження. В групі хворих, яким проведено контактну лазерну уретеролітотрип­сію нараховувалось 99 осіб. Із них 61 пацієнт мав супутню патологію, серед яких у 28 були ус­кладнення. В свою чергу 38 хворих не мали супутньої патології, проте у 4 з них також ви­никли ускладнення. Керуючись наведеними фак­тичними даними встановлено, що ризик ус­кладнень в 7,2 рази частіший у хворих, які мали супутні хвороби.

У 68 хворих другої групи, яким була виконана уретеролітоекстракція в комбінації з розсіченням вічка сечоводу, у 41 - мала місце супутня патологія, у 27 - вона була відсутня. Серед перших у 31 пацієнта виникли усклад­нення, серед других - у 8. В результаті відповід­них розрахунків ризик ускладнень в 10,5 разів більший за умов наявності у хворих супутньої патології.

В третій групі, пацієнти якої отримували пневматичну контактну уретеролітотрипсію, по­казник OR =2,5; він в декілька разів менший, ніж в попередніх групах. Серед 52 осіб - 34 та 18 від­повідно мали та не мали супутню патологію. У 19 із 34 та у 6 із 18 після лікування виникли ускладнення.

Співставлення показників відносного ри­зику свідчить, що найвищим він є у хворих дру­гої групи, яким здійснювалась уретероліто­екстракція в комбінації з розсіченням вічка сечоводу. Меншою, проте достатньо високою є його величина після контактної лазерної уре­теролітотрипсії і практично втричі меншою - у разі виконання пневматичної контактної уре­теролітотрипсії. Результати знаходять клінічне підтвердження і своє пояснення.

Не викликає сумніву, що серед трьох видів медичної допомоги, які розглядаються, найбільш травматичною вважається уретеролітоекстракція. Тому серед хворих, що її отримували, більшим, ніж у інших, є відсоток ускладнень (в тому числі урологічного характеру). Серед них превалюють гострі інфекційно-запальні хвороби нирки, ін­формаційна значущість яких найвища в аспекті оцінки ефективності лікування. У хворих першої групи після проведення контактної лазерної уретеролітотрипсії на фоні не вірогідно меншої частоти ускладнень зазначеного характеру, сут­тєво виділяються ті, які стосуються інших ор­ганів та систем, що цілком пояснює ситуацію. Дещо іншою вона є в третій групі, хворим якої виконувалась пневматична контактна уретеро­літотрипсія. Найменший ризик розвитку усклад­нень, на нашу думку, пов’язаний із їхнім ха­рактером. Адже тут, в силу специфіки методу, превалюють ретроградна міграція каменя, ди­зурія, гематурія. А вони, як відомо, достатньо швидко піддаються лікуванню і не відносяться до значущих в плані суттєвого негативного впли­ву на стан здоров’я пацієнтів і на кінцевий результат. Зазначене знаходить підтвердження в публікаціях [14,16].

Таким чином, представлені вище дані дозволяють об’єктивно стверджувати, що на сьо­годні, на фоні значних успіхів, досягнутих в діагностиці та лікуванні хворих на уретеролітіаз, реальні заходи покращення якості та ефектив­ності спеціалізованої допомоги більшою мірою пов’язані із корекцією побічних ефектів з боку супутньої патології, її лікуванням. Вона набула поширення серед дорослого населення і усклад­нює, обтяжує перебіг основного захворювання. Тобто виникає потреба в удосконаленні заходів вторинної профілактики, яка разом із ранньою протирецидивною метафілактикою є гарантом зміни ситуації на краще.

ВИСНОВКИ

1. Виявлені чинники (14) з ознаками, які не­гативно впливають на перебіг та результат ліку­вання хворих на уретеролітіаз при окремих малоінвазивних ендоскопічних методах видалення конкрементів. Вони кількісно оцінені і встановлено, що найбільш значущими є: локалізація каменя у в/з сечоводу (+4,0 бали), розмір конкремента 0,5-1,0см (+1,7), наявність блоку (+6,5) та тривалість його тиждень і більше (+6,5), хвороби сечостатевої системи (+8,0), супутні хвороби (+1,7 балів).

2. Аналіз парних коефіцієнтів кореляції між факторами свідчить про рівномірне та близьке факторіальне навантаження більшості з них; виділяється зв’язок розвитку ускладнень після видалення каменя між функцією нирок, наявністю її блоку (r =0,66) та тривалістю (r =0,68), а також супутньою патологією (r =0,58), яка в свою чергу залежна від віку (r =0,70), характеру госпіталізації (r =0,63).

3. Підтверджено вплив супутніх захворювань (частота яких досягає 65%) на результат комплексного лікування після окремих малоінвазивних ендоскопічних методів видалення каменя; доведено, що ймовірність ускладнень після контактної лазерної літотрипсії в 7,2 рази вища у пацієнтів із супутніми хворобами, після уретеролітоекстракції - в 10,5 разів, після контактної пневматичної літотрипсії - в 2,5 рази.

4. Отримане додаткове об’єктивне підтвердження в необхідності індивідуалізованого підходу і ретельного вибору препаратів для лікування хворих на уретеролітіаз після видалення конкременту з тим, щоб передбачати, разом із раннім відходженням резидуальних фрагментів, зменшення ризику і частоти виникнення гострого пієлонефриту, а також можливість уникнути загострень хвороб супутньої патології.