В.Ф. Петербургський, В.Д. Маліщук, В.В. Головкевич, Т.П. Овсійчук, Г.І. Гуйван

Екстравезикальна уретероцистонеостомія при оперативному лікуванні вроджених вад розвитку везико-уретерального сегмента у дітей

Вступ. При оперативному лікуванні вроджених вад розвитку везико-уретерального сегмента у дітей (нерефлексуючий, рефлексуючий мегауретер) основним методом корекції уродинаміки верхніх сечових шляхів залишається уретероцистонеостомія із резекцією дистального відділу сечоводу. Серед запропонованих методик найбільш поширеними є черезміхурові варіанти уретероцистонеостомії за Cohen, Politano-Leadbetter у різних модифікаціях, ефективність яких сягає понад 90%. Разом із тим, хірургічне втручання на відкритому сечовому міхурі є водночас лікувальною та, відповідно, агресивною дією. Отже, зрозумілим є те, що тканини сечового міхура реагують на всі наші маніпуляції доволі характерними змінами його функціонального стану. При цьому клінічна симптоматика проявляється у вигляді післяопера-ційних спазмів сечового міхура, а в уродинамічному плані - зміни сечового міхура характеризуються як післяопераційна гіперактивність детрузора [1]. Вважається, що наявність клінічних симптомів «подразненого» гіперактивного сечового міхура може погіршувати функціональні результати корекції [4].

Останнім часом спостерігається тенденція до застосування таких підходів до корекції уретеровезикального сегмента, за яких можна суттєво зменшити частоту післяопераційних спазмів сечового міхура, ступінь вираженості гематурії, швидше відновлюється акт сечовипускання, пришвидшується час реабілітації сформованого уретероцистоанастомозу. До таких операцій з корекції вроджених вад розвитку везико-уретерального сегмента відносять варіанти уретероцистонеостомії, які здійснюються екстравезикальним доступом [6, 8, 9, 11, 12]. Перевагою екстравезикальних методик уретероцистонеостомії є менша травматизація сечового міхура, оскільки ре-імплантація сечоводу здійснюється без його широкого розтину та дисекції сечоводу в ділянці трикутника Л’єто [10]. У літературі є протилежні дані про функцію сечового міхура після як через-, так і екстравезикальних реімплантацій сечоводу [5]. Отже, при аналізі ефективності обох типів реімплантації сечоводів, крім оцінки швидкості відновлення уродинаміки верхніх сечових шляхів, обµрунтованою є характеристика термінів нормалізації функції сечового міхура.

Мета роботи: вивчити ефективність екстравезикальних методик уретероцистонеостомії в лікуванні дітей з вродженими вадами розвитку везико-уретерального сегмента (обструктивний, рефлексуючий мегауретер) з урахуванням швидкості післяопераційної реабілітації сечового міхура.

Матеріали та методи дослідження. Мате-ріалом для аналізу були результати оперативного лікування вроджених вад розвитку везико-уретерального сегмента у 58 дітей віком від 1,5 до 13 років (нерефлюксуючий обструктивний мегауретер - ОМУ, рефлюксуючий мегауретер - РМУ) шляхом екстравезикальних методик уретероцистонеостомії. Діагноз визначався на основі даних ехографії, екскреторної урографії, мікційної цистографії. Дилатовані сечоводи відносили до «мегауретера» якщо його діаметр при ехографії перевищував 1 см.

Критеріями включення в аналіз були випадки одно-двобічного обструктивного або рефлюксуючого мегауретера, які потребували корекції уретро-везикального сегмента шляхом уретероцистонеостомії. Не аналізували випадки із дилатацією сечоводу, зумовленою нейрогенним спінальним сечовим міхуром, дисфункцією міхура після абляції клапанів задньої уретри. ОМУ мав місце у 51 дитини. До РМУ відносили 7 випадків міхурово-сечовідного рефлюксу (МСР) 4-5-го ступенів зі збереженою функцією нирки. Хлопчиків було 46, дівчаток - 12. Екстравезикальна уретероцистонеостомія виконувалась у двох центрах: у відділі дитячої урології ДУ «Інститут урології НАМН України» - 23 дитини та у хірургічному Херсонської дитячої обласної клінічної лікарні - 35 дітей. Всього екстравезикальна реімплантація сечоводу виконана у 58 дітей (63 реімплантовані сечоводи). З них три випадки були із подвоєнням сечоводів, 6 - двобічних реімплантацій та один випадок екстравезикальної уретероцистонеостомії при ОМУ єдиної нирки. При двобічному мегауретері оперативне втручання проводили послідовно, з інтервалом у 3-6 місяців. При дилатації сечоводу більш ніж 1,5 см в діаметрі виконували його моделювання за W. Hendren (52 випадки). Аналізували результати двох методик: екстравезикальної уретероцистонеостомії за Zaontz M.R [11] у модифікації [7] - ДУ «Інститут урології НАМН України» та за Barry J.M. [2] - Херсонська обласна дитяча клінічна лікарня. Для оцінки результатів оперативного лікування використовували дані комплексу візуалізаційних методів дослідження стану нирки та верхніх сечових шляхів (ехографічне обстеження в В-режимі до і через 3, 6, 12 місяців після операції та дані екскреторної урографії на 10 та 60 хв.), мікційної цистографії (при рефлюксуючому мегауретері) через рік після корекції вади.

Критеріями позитивного результату корекції верхніх сечових шляхів вважали:

1. Зменшення ступеня уретеропієлокалікоектазії в цілому та діаметра сечоводу менш ніж 0,7 см у нижній третині сечоводу при ехогра-фічному обстеженні у В-режимі.

2. Зменшення ступеня уретеропієлокалікоектазії та скорочення часу евакуації контрастної речовини із верхніх сечових шляхів за даними екскреторних урограм на 60 хв. обстеження.

3. Відсутність міхурово-сечовідного рефлюксу після операції на мікційній цистограмі.

Аналіз функціонального стану сечового міхура передбачав оцінку клінічної характеристики сечовипускання (безперервне, переривчасте сечовипускання) до операції та після видалення уретрального катетера (перша, третя та 10-14-та доба).

Оцінку функціональних параметрів ви-значали шляхом розрахунку належної до віку ємкості сечового міхура в мл за формулою: (вік дитини + 2) x 30 [3]; ехографічного визначення об’єму залишкової сечі та дані розрахунку ефективності сечовипускання. Ефективність сечовипускання розраховували за формулою: (об’єм сечовипускання / належний за віком об’єм сечового міхура) x 100. За величини 70% і вище сечовипускання вважається ефективним; за менших величин, ніж вказані - недостатньо ефективним [5].

Ехографічне визначення об’єму залишкової сечі проводили в B-режимі за допомогою стандартної апаратної програми (Logiq 5 PRO, Philips HD 7) визначення об’єму. Дані щодо об’єму залишкової сечі аналізували відповідно до її наявності, більшої або меншої за 10% (від належної за віком) ємкості сечового міхура, оскільки об’єм залишкової сечі є одним з критеріїв відновлення ефективного сечовипускання. Функціональні параметри (ефективність сечовипускання, об’єм залишкової сечі) визначали на першу, третю та на 10-14-ту добу після видалення уретрального дренажу та відновлення сечовипускання. Статистичну обробку даних проводили після аналізу відповідності до нормального їхнього розподілу. Кількісні параметри аналізували за допомогою t теста за Стьюдентом, частотні показники - шляхом альтернативного аналізу. Статистично значущою вважали відмінність p<0,05.

Результати та їх обговорення. При аналізі результатів екстравезикальних методик уретероцистонеостомії в лікуванні дітей з вродженими вадами розвитку везико-уретерального сегмента встановлено, що безпосереднього відновлення уретеро-везикального сегмента при обох клінічних варіантах мегауретеру вдалося досягти в 60 з 63 (95,2%) випадків. У двох випадках після реімплантації сечоводу розвилась вторинна обструкція, яку скореговано шляхом повторної черезміхурової уретероцистонеостомії та фіксації сечового міхура до m.psoas. В одному - діагностовано міхурово-сечовідний рефлюкс, який піддано ендоскопічній корекції. Не встановлено відмінностей в частоті ускладнень у залежності від варіанта реімплантації сечоводу. Отже, обидві екстравезикальні методики уретероцистонеостомії є доволі високоефективними як у плані відновлення прохідності уретеро-везикального сегмента при ОМУ (рис. 1, 2), так і при РМУ.

Разом із тим, при аналізі швидкості післяопераційної реабілітації сечового міхура у 20 дітей встановлено, що після відновлення самостійного сечовипускання у всіх досліджуваних пацієнтів на першу, третю добу мали місце клінічні ознаки дизурії. Утім, вже до 10-ї-14-ї доби дизурія не реєструвалась, потік сечі визначався як безперервний.

При аналізі даних, які характеризують функ-ціональні параметри сечовипускання, встановлено, що після його відновлення (1-ша-3-тя доба) ефективність спорожнення сечового міхура є низькою. При цьому частота випадків, коли об’єм залишкової сечі перевищував 10%, залишалася доволі високою, що, в свою, чергу, вказує на функціонально-обструктивний тип сечовипускання. Натомість, вже до 10-го-14-го дня показники ефективності сечовипускання сягають 70%, а частота випадків, коли реєструвався об’єм залишкової сечі, більший за 10%, суттєво зменшилась, що вказує на нормалізацію функції сечового міхура. Дані щодо оцінки ефективності сечовипускання після екстравезикальної реім-плантації сечоводів наведено в таблиці 1.

Доволі швидка реабілітація функціонального стану сечового міхура (10-14-та доба) є додатковим чинником відновлення уродинаміки верхніх сечових шляхів після екстравезикальної реімплантації сечоводів, оскільки, крім суто технічних помилок, найвищий ризик для невдачі або ускладнення реімплантації сечоводу становить дисфункція детрузора або уретрального сфінктера [4].

Таким чином, з огляду на сучасну тенденцію до мінімізації травматичності оперативних втручань, особливо у дитячому віці, екстравезикальна уретероцистонеостомія у дітей з ОМУ та РМУ може стати, певною мірою, альтернативою черезміхуровим варіантам оперативного втручання в плані зменшення травматизації сечового міхура, а її ефективність щодо відновлення уродинаміки верхніх сечових шляхів - не відрізняється від загальноприйнятих методик Cohen, Politano-Leadbetter та інших.

Висновки

1. Екстравезикальні методики уретероцистонеостомії є високоефективними в плані відновлення уродинаміки верхніх сечових шляхів (95,2% випадків) при обох (ОМУ, РМУ) клінічних варіантах мегауретеру.

2. Після реімплантації сечоводів за екстравезикальними методиками нормалізація функції сечового міхура відбувається вже до 10- 14-ї доби після відновлення сечовипускання.