В.Ф. Петербургський, В.В. Головкевич, Г.I. Гуйван

Ехографiчнi маркери декомпенсацiї уродинамiки при нерефлюксуючому мегауретерi у дiтей молодшого вiку

Вступ. Проблема підвищення ефективності лікування нерефлюксуючого мегауретера у дітей молодшого віку залишається однією з важливіших у дитячій урології. Загальновідомо, що одним із визначальних чинників глибини порушення уродинаміки сечоводу є його функціональний стан, в якому при обструкції сечоводу послідовно розрізняють наступні стадії - компенсації, субкомпенсації та декомпенсації [1, 2]. Глибоке пригнічення скорочувальної здатності сечоводу обумовлює необхідність вибору іншої, ніж традиційна, тактики лікування. Отже, ви-значення маркерів декомпенсації уродинаміки верхніх сечових шляхів залишається одним з найбільш складних і остаточно невирішених питань. Останнім часом запропоновано низку візуалізаційних та імуногістохімічних параметрів оцінки ступеня тяжкості уродинамічних порушень при НРМУ у дітей молодшого віку [3, 4, 5, 6]. В цьому плані одним з перспективних напрямків є застосування ехографічних маркерів для діагностики декомпенсації уродинаміки при НРМУ у дітей молодшого віку.

Мета дослідження. Визначення діагностичної значущості та інформативності ехогра-фічних маркерів оцінки скорочувальної здатності сечоводу та ступеня його дилатації в якості критеріїв декомпенсації уродинаміки при мегауретері у дітей.

Матеріали та методи дослідження. Матеріалом для аналізу були дані комплексної оцінки стану уродинаміки верхніх сечових шляхів та функції нирок у 62 дітей із декомпенсованими формами МУ, що були прооперовані за пе-ріод з 1990 до 2011 року у віці від 2 місяців до 3 років. У всіх 62 дітей спостерігались атаки пієлонефриту, виражена уретеропієлокалікоектазія за даними екскреторної урографії, УЗД (діаметр сечоводу становив 1,5-4,0 см), порушення внутрішньониркової гемодинаміки за показником індексу резистентності (0,74-0,78), що супроводжувалось порушенням функції нирок та розвитком ХНН (креатинін сироватки крові 0,121-0,246 мкмоль/л). Розподіл хворих за статтю та віком представлено в таблиці 1.

Стан верхніх сечових шляхів визначали при ультразвуковому дослідженні в В-режимі на апараті Logic 5 Pro (США) в режимі реального часу конвексним датчиком із частотою 5-7 МГц, лінійним - із частотою 7-12 МГц в залежності від розмірів тіла дитини. Дослідження проводили на фоні оральної гідратації дітей з розрахунку 10 мл/кг маси тіла за годину до початку дослідження. Скорочувальну функцію сечоводу визначали шляхом підрахунку частоти його скорочень за 1 хв. за методикою [3]. Оцінювали лінійні розміри діаметра сечоводів до та через 15 і 45 хв. після внутрішньом’язового введення діуретика із розрахунку 0,5 мг/ кг маси тіла. В залежності від частоти скорочень розрізняли дітей із збереженою скорочувальною здатністю сечоводів (більше 4 за 1 хв.) та із низькою (менше 4 за 1 хв.) відповідно до даних [5]. Також аналізу підлягали спостереження в залежності від ступеня дилатації дистального відділу сечоводу, які розподілялися дихотомічно - менше та більше 2,0 см. Оцінку декомпенсації уродинаміки (залежна змінна) верхніх сечових шляхів проводили шляхом розрахунку відносного ризику з використанням таблиць спряженості. Відмінність між пропорціями встановлювали за критеріями c2 або точного тесту Фішера. Статистично значущою вважали відмінність p < 0,05. Діагностичну інформативність тестів визначали за даними оцінки чутливості, специфічності, прогностичної значущості позитивного та негативного тестів.

Результати та їх обговорення. У 62 випадках МУ за результатами ультразвукової оцін-ки проаналізовано дані частоти скорочень се-човоду. Встановлено, що у 21 випадку частота скорочень була меншою 4, тоді як у 41 - частота скорочень була більше 4 за 1 хвилину. Відповідно, розрахунок відносного ризику показав, що у пацієнтів із частотою скорочень менше 4 ризик декомпенсації уродинаміки сечоводу є доволі високим і становить 8,46 (95% довірчий інтервал 2,6984-34,4802), відмінність між пропорціями статистично значуща (p < 0,05 за точним критерієм Фішера). Розрахунок діагностичної інформативності зазначеного тесту показав, що ультразвукова оцінка частоти скорочень сечоводу дозволяє прогнозувати наявність декомпенсації уродинаміки із чутливістю зазначеного тесту 81% і, відповідно, відкинути припущення щодо суттєвого пригнічення скорочувальної здатності сечоводу із специфічністю 82%. При цьому прогностична значущість позитивного тесту становить 62%, а прогностична значущість негативного - 93%.

При аналізі результатів визначення діаметра сечоводу встановлено, що з 62 випадків у 17 - цей показник перевищував 2,0 см, а в 45 спостереженнях діаметр сечоводу був більше 1,0, але менше 2,0 см. Отже, у пацієнтів із діаметром сечоводу більше 2,0 см ймовірність декомпенсації уродинаміки сечоводу є в 14,7 разу вищою, ніж у пацієнтів з меншим діаметром сечоводу, а саме відносний ризик становить 5,82 (95% довірчий інтервал 2,23-15,44), відмінність між пропорціями статистично значуща (p < 0,05 за точним критерієм Фішера). Показники діагностичної інформативності зазначеного тесту вказують, що його чутливість становить 69%, специфічність - 87%, прогностична значущість позитивного тесту становить 65%, а прогностична значущість негативного - 89%.

Висновок. Таким чином, проведений аналіз інформативності ехографічних маркерів оцінки скорочувальної здатності сечоводу та ступеня його дилатації показав, що динамічна оцінка частоти скорочень сечоводу (частота скорочень менше 4 за 1 хв.) може бути одним з критеріїв декомпенсації уродинаміки при мегауретері у дітей. Виражена дилатація сечоводу (більш 2 см в діаметрі) також є інформативним маркером глибокого пригнічення уродинаміки сечоводу. Отже, ці дані мають враховуватись при виборі тактики лікування дітей із НРМУ, оскільки декомпенсація скорочувальної функції сечоводу обмежує можливості радикальної корекції мегауретера і, відповідно, ставить питання про необхідність етапної корекції зазначеної вади.