Р.А. Наконечний

Ефективність мініінвазивного лікування міхурово-сечовідного рефлюксу у дітей

Вступ. Значний відсоток вад сечовивідних шляхів, які починаються з латентного перебігу в дитячому віці, не закінчуються повним ви-здоровленням і призводять до інвалідності у молодому, найбільш працездатному віці [1]. Серед цих вад міхурово-сечовідний рефлюкс (МСР) посідає провідне місце, який достатньо швидко призводить до грізних ускладнень. Зокрема, у 35-60% випадків він спричинює склерозуючі зміни у нирках, формування рефлюкс-нефропатії і вторинне зморщення нирок [2]. Найбільш часто МСР діагностують при обстеженні дітей з інфекцією сечовидільної системи [3]. Однак для діагностики МСР зазвичай застосовують інвазивні променеві методи обстеження. На сьогоднішній день «золотим стандартом» діагностики МСР залишається ретроградна цистографія.

Важливим аспектом МСР є також лікування маленьких пацієнтів. Існують два методи лікування патології - це консервативна терапія та хірургічна корекція вади. Хірургічне лікування в свою чергу поділяється на відкриті оперативні втручання та мініінвазивну корекцію МСР [4-9].

МСР залишається предметом актуальних дискусій щодо пошуку нових та вдосконалення існуючих методів діагностики і лікування. На перше місце виходять питання опрацювання об’єктивних діагностичних критеріїв для визначення показів до лікування дітей з МСР і оцінки його ефективності.

Мета дослідження: підвищити ефективність лікування дітей з різними клінічними формами міхурово-сечовідного рефлюксу для адекватного розвитку та функції нирок шляхом оптимізації ендовезикальних втручань з урахуванням клінічного перебігу захворювання і діагностичних критеріїв.

Матеріали і методи досліджень. Обстежено 270 дітей з різними клінічними формами міхурово-сечовідного рефлюксу II-IV cтупенів у віці від 6 місяців до 14 років, яких лікували в урологічному відділенні Комунальної міської дитячої клінічної лікарні м. Львова.

Залежно від форми міхурово-сечовідного рефлюксу, методики дослідження та способу лікування, хворих обстежували до лікування (I період), на 3-й день (II період) та через 6 місяців (III період) після ендовезикального втручання.

Обстеження включало: збір скарг та анамнезу; клінічний огляд; загальноклінічні лабораторні дані; оцінку функціонального стану гломерулярного апарату та ступеня нефросклеро-зу - екскрецію мікроальбуміну, креатиніну, глікозоаміногліканів і трансформуючого фактора росту I-1 зі сечею; УЗО сечовидільних шляхів і сечовідно-міхурових викидів із використанням доплерівських методик; урорентгенологічне обстеження (екскреторну урографію і ретроградну цистографію); цистоскопію (стан слизової сечового міхура загалом і в ділянці вічок сечоводів; розташування, форму, ступінь гідродилатації і скоротливу здатність вічок сечоводів; положення, екструзію та міграцію імплантата); радіонуклідну діагностику - динамічну ангіо- і реографію з Тс99m-ДТПА.

Отримані результати оцінювали з використанням методів описової статистики та статистичного аналізу для медичних досліджень - статистичного пакету прикладних програм STATISTICA фірми StatSoft Inc. USA, 1999 для комп’ютера.

Результати та їх обговорення. Враховуючи анатомо-фізіологічні особливості розвитку сечовидільної системи і етапність розвитку дитячого організму, а також особливості перебігу клініки МСР у різні вікові періоди, обстежених хворих на МСР за кожним ступенем розподілили на вікові підгрупи: до 1 року - 22 (8,15%) дітей, 1-3 років - 109 (40,37%), 4-10 років - 98 (36,3%) та старші 10 років - 52 (19,26%) па-цієнти. Проліковано 152 (56,3%) хворих на однобічний МСР та 118 (43,7%) дітей з двобічною вадою. Обстежено 10 (3,7%) пацієнтів до 1 року з однобічним МСР і 12 (4,44%) з двобічним. Відповідно у віковій підгрупі 1-3 років проліковано 60 (22,22%) та 12 (4,44%) дітей, а у підгрупах 4-10 років - 56 (20,74%) і 42 (15,56%) та старших 10 років - 26 (9,63%) і 15 (5,56%) хворих.

Пацієнтів з МСР II ст. було 74 (27,41%). Із них 35 (12,96%) дітей з однобічною і 39 (14,44%) з двобічною вадою. Відповідно хворих на МСР III ст. проліковано: 145 (53,7%) - 88 (33,21%) і 57 (21,51%) та IV ст.: 51 (18,89%) - 29 (10,74%) і 22 (8,3%).

У хворих на МСР II-IV ст. відмічено відставання певних показників сечовідно-міхурових викидів (СМВ) від рівня практично здорових дітей. Це стосується максимальної, мінімальної та середньої швидкості, кількості, хвилинного об’єму та індексу СМВ, а також пришвидшення потоку СМВ і його часу. Окрім цього, у більшості хворих помічено тенденцію до зменшення об’ємного потоку СМВ і об’єму одного викиду. Більш суттєве відставання перелічених показників від рівня норми зафіксовано у хворих старшого віку та з вищими ступенями вади.

Поряд з цим, у всіх хворих на МСР II- IV ст. виявлено перевищення таких показників вікової норми, як тривалість СМВ, відстань від середньої лінії сечового міхура до вічка сечоводу і кут СМВ. Порівняно з нормою в основної частини пацієнтів виявлено вищі значення індексів резистентності і пульсативності СМВ, а також співвідношення максимальної швидкості СМВ до мінімальної. Знову ж таки, більш високі показники, аніж у здорових дітей, зареєстровано у старших пацієнтів із вищими ступенями рефлюксу.

При ендовезикальному лікуванні МСР II-IV ст. застосовували такі мініінвазивні методики, як STING (subureteric injection), HIT (Hydrodistention Implantation Technique), Double HIT, а також за необхідності їх комбінації. Вид втручання визначали інтраопераційно залежно від ступеня МСР та цистоскопічної картини. Особливу увагу приділяли ступеню гідродилатації вічка сечоводу. Зазвичай при низьких ступенях МСР та гідродилатації вічка сечоводу достатньо було традиційної методики STING. Натомість при більш високих ступенях ми викорис-товували методики НІТ і Double HIT. Критерієм успішного завершення ендоскопічного лікування МСР вважали повне та ефективне замикання вічка сечоводу, яке контролювали за допомогою гідророзширення дистального відділу сечоводу. Основна суть ендоскопічного лікування МСР полягає в оптимізації клапанного меха-нізму, який утримує сечу від закидання в сечовід. Цьому сприяє підслизова ін’єкція об’ємного агента під вічком сечоводу, або в межах уретерального тунелю [6, 7, 9]. Ін’єкція триває до появи видимої опуклості. Вона перекриває як уретеральний тунель, так і вічко сечоводу. Об’єм введеного імплантата залежав від конфігурації підслизового «вулканоподібного» вип’ячування. В якості імплантата використовували гідрофільні поліакриламідні гелі - чисті полімери з повністю завершеним циклом полімеризації.

Ендоскопічну корекцію МСР у дітей раннього віку розглядали, як перший крок у лікуванні дітей із загрозою склерозування паренхіми нирок. Оскільки вірогідність самовільного вирішення проблеми у даної категорії пацієнтів практично відсутня. «Відкриту» хірургію застосовували у пацієнтів із важкими аномаліями сечовивідних шляхів і у хворих з неефективним ендоскопічним лікуванням.

Через 6 місяців після однократного введення імплантата МСР ліквідовано у 186 хворих. Тобто загалом ефективність ендовезикального лікування МСР склала 68,89%. Серед дітей до 3 років вади позбулися 86 (31,85%) пацієнтів, а ефективність втручання досягла 65,64%. У віковому аспекті ці показники розподілилися так: підгрупа 4-10 років - 72 (26,67%) дитини і ефективність 87,76%; підгрупа понад 10 років - 28 (10,37%) і 53,84%. Однобічний МСР вилікували у 104 (38,52%) хворих з ефективністю операції 68,42%, а двобічний відповідно - 82 (30,37%) та 69,49%. У розрізі ступенів МСР відмічено чітку тенденцію до зниження ефективності мініінвазивного втручання при важчих вадах. Зокрема, МСР II ст. вилікували у 64 (23,7%) дітей. При цьому зафіксовано найвищу ефективність операції - 86,49%. Натомість при МСР III ст. відмічено дещо нижчу ефективність хірургічного лікування - 77,93%, тобто ваду ліквідовано в 113 (41,85%) пацієнтів. А при МСР IV ст. показники виявилися особливо низькими. Так, ефективність склала 17,65%, що відповідало 9 (3,33%) хворим, яких вилікували.

Окрім цього, у пізньому післяопераційному періоді після однократного введення імплантата у деяких пацієнтів відмічено зниження МСР на I чи навіть на II ступені. Це зафіксовано у 67 (24,82%) пацієнтів, серед яких 41 (15,19%) дитина з однобічним і 26 (9,63%) з двобічним МСР. У підгрупі до 3-річного віку таких хворих було 33 (12,22%), у підгрупі 4-10 років - 22 (8,15%) та старших 10 років - 12 (4,44%).

Дискусійним залишається питання - вважати зниження ступеня МСР після ендовезикальної корекції на порядок або навіть де-кілька позитивним результатом чи невдачею? Ми вважаємо, що коли у хворого поряд зі зниженням ступеня МСР простежується покращення клінічного перебігу вади - відсутність або зменшення частоти загострень інфекції сечових шляхів; тенденція до нормалізації лабораторних показників, маркерів склерозування паренхіми нирки, уродинаміки і функції нирки з відновленням темпів її росту, то загалом ефективність мініінвазивного лікування треба вважати як задовільну. Це дає аргументоване право ще додатково підвищити оприлюднений відсоток позитивних результатів ендовезикального лікування МСР у дітей. Тому з урахуванням вищесказаного, загалом після однократної мініінвазивної корекції МСР позитивний результат досягнув 93,71%. Серед них при однобічній ваді він склав 53,7%, а при двобічній - 40%.

Основний відсоток невдач при мініінвазивних операціях все-таки пов’язаний із переміщенням чи екструзією імплантата внаслідок ушкодження слизової оболонки, що призводить до недостатності новоутвореного клапанного механізму. Практично всі ендоскопічні невдачі є результатом нерозпізнаних або недооцінених технічних помилок. А це невідповідна техніка, неефективні місця ін’єкцій, неадекватний об’єм імплантата чи неадекватні покази до ендовезикальної корекції. Однак ще потрібно набути значного досвіду і навичок, щоб коректно порівнювати ефективність ендовезикальних втручань із результатами «відкритої» хірургії.

Одним з ускладнень після успішної хірургіч-ної корекції МСР, включаючи мініінвазивне втручання, розглядається поява рефлюксу на контралатеральній стороні. Ми також діагностували появу МСР I-II ст. після ендовезикального лікування у 19 (7,04%) хворих. За віковими підгрупами пацієнти розподілилися так: підгрупа до 3 ро- ків - 10 (3,7%) дітей, 4-10 років - 6 (2,22%) та старші 10 років - 3 (1,11%).

Одна з переваг ендовезикальної корекції МСР - це безпроблемне і безпечне проведення повторного втручання у разі його необхідності. Тому повторні мініінвазивні втручання на рефлюксуючих сечоводах також покращували показники лікування вади.

Через 6 місяців після ендоскопічного лікування МСР стосовно попередніх етапів обстеження знижувалися індекси резистентності і пульсативності СМВ, а також співвідношення максимальної швидкості до мінімальної. Інтенсивніше вони наближалися до норми у молодших пацієнтів і з нижчим ступенем МСР. Також у переважної більшості пацієнтів щодо попередніх етапів зафіксовано тенденцію до зниження відстані від вічка сечоводу до середньої лінії сечового міхура, тривалості і кута СМВ. Відстань від вічка сечоводу до середньої лінії сечового міхура та кут СМВ у старших пацієнтів з вищими ступенями МСР більше перевищували показники у практично здорових дітей.

У III періоді після втручання у всіх пацієнтів з МСР II-IV ст. максимальна, мінімальна і середня швидкість СМВ збільшувалися, однак у старших дітей з вищими ступенями вади менш інтенсивно. У більшості дітей відмічено тенденцію до зростання кількості СМВ, об’ємного потоку, хвилинного об’єму та індексу СМВ, а також пришвидшення потоку СМВ і його часу. Проте, у старших пацієнтів із вищими ступенями вади вони більш суттєво відставали від показників практично здорових дітей.

На сьогоднішній день немає однозначного підходу щодо консервативного, ендоскопічного та конверсійного хірургічного лікування МСР у дітей. Переважна більшість практикуючих лікарів схиляється до поетапного комбінованого лікування. Ми відстоюємо принцип персоніфікованого підходу до кожного конкретного хворого з акцентом на ендоскопічній корекції МСР у ранньому віці.

Висновки

При ендовезикальній корекції МСР залежно від ступеня вади та гідродилатації вічка сечоводу слід використовувати суб- або внутрішньоуретеральне введення імплантата.

Ультразвукове дослідження сечових шляхів у комплексі з аналізом сечовідно-міхурових викидів дозволяє моніторувати міхурово-сечовідний рефлюкс та знизити у дітей відсоток не-обµрунтованих урорентгенологічних обстежень, а саме цистографій.

Зниження на порядок ступеня МСР після ендовезикальної корекції при покращенні клініко-лабораторних показників слід вважати позитивним результатом.

Ефективність мініінвазивного лікування МСР II-IV ст. у дітей є достатньо високою і після однократного введення імплантата вона досягає 68,89%.