А.Ц. Боржієвський, Р.I. Паюк, Р.З. Шеремета, Ц.К. Боржієвський, М.М. Чапля

Ефективнiсть черезшкiрної нефролiтотрипсії в лiкуваннi хворих коралоподібним i великим нефролітiазом подвоєних нирок

Нефролітіаз у структурі захворювань по-двоєної нирки складає від 39,8% до 21,0% [7]. В літературі мають місце суперечливі думки щодо вибору методу оперативного лікування при нефролітіазі подвоєної нирки. На думку деяких авторів, екстракорпоральна ударно-хвильова літотрипсія (ЕУХЛ) застосовується як операція вибору. Незважаючи на те, що ЕУХЛ призводить до успішної фрагментації каменів подвоєних нирок, які з труднощами і неповністю відходять, створюючи рецидивні камені різних розмірів, які і стають вогнищами інфекції. Саме тому пацієнти з каменями подвоєних нирок потребують більш ретельного спостереження і ефективної реабілітації [12]. Деякі автори ви-словлюються на користь застосування комбінації черезшкірної нефролітотрипсії (ЧШНЛ) і ЕУХЛ або відкритих операцій в лікуванні нефролітіазу подвоєної нирки [9,12,14,16]. Такі розбіжності в лікуванні каменів подвоєних нирок можна пояснити невеликим числом спостережень, відсутністю в літературі переконливих свідчень про віддалені результати. Ми вважаємо, що ці суперечливі питання потребують додаткових досліджень.

Мета дослідження. Проаналізувати ефективність черезшкірної нефролітотрипсії (ЧШНЛ) у 42 хворих на коралоподібний і великий нефролітіаз подвоєних нирок і виробити тактику лікування і реабілітації цих хворих.

МАТЕРIАЛИ ТА МЕТОДИ

ДОСЛIДЖЕННЯ

У цьому повідомленні проаналізовані дані лікування 42 хворих на нефролітіаз подвоєних нирок, які були проліковані в урологічній клініці Львівського національного медичного університету ім. Данила Галицького від 2004 до 2010 року. Серед хворих було 15 (35,7%) чоловіків і 27 (64,3%) жінок у віці від 15 до 76 років (табл. 1).

Як видно із табл. 1, із 42 обстежених хворих чоловіків було 15 (35,7%); жінок - 27 (64,3%). Найбільшу групу - 14 (33,3%) хворих становили чоловіки і жінки віком від 51 до 60 років. Найменшою була група віком від 15 до 20 років - 1 (2,4%) жінка. Середній вік становив 47,02±3,15 року.

Наявність каменя підтверджувалась клінічними, рентгенологічними, радіологічними та ультразвуковими обстеженнями. Щодо розмірів конкрементів, то ми користувалися загальноприйнятою класифікацією коралоподібного, великого нефролітіазу, відповідно до якої: Км - камінь займає миску і розміром більше 1,5 см; КК1 - коралоподібний камінь займає миску і його відроги в одній з чашок; КК2 - коралоподібний камінь займає миску і одну з чашок (від 40 до 60% об’єму ЧСМ); КК3 - коралоподібний камінь займає миску і не менше двох чашок (від 60 до 80% об’єму ЧМС); КК4 - коралоподібний камінь заповнює розширену і деформовану всю чашково-мискову систему; МК - множинні камені чашково-мискової системи; ДН - двобічний нефролітіаз.

При аналізі анамнестичних даних враховували початкові прояви хвороби, динаміку симптоматики в процесі розвитку хвороби, особливості харчування, емоційного стану хворого та інші фактори, які могли сприяти розвитку за-хворювання. Звертали увагу на характер, локалізацію, причини виникнення больових відчуттів, їх тривалість, засоби зняття кольки. Вивчали особливості виділення конкременту - частоту, характер (камені, пісок), розміри конкрементів, їх зовнішній вигляд, поверхню, консистенцію, структуру та хімічний склад. З’ясовували частоту і характер гематурії. Звертали увагу на можливі порушення пуринового обміну (подагра), ендокринні розлади (цукровий діабет). Усі хворі були обстежені за допомогою загальноприйнятих інструментальних методів.

РЕЗУЛЬТАТИ ТА ЇХ ОБГОВОРЕННЯ

Відповідно до наведеної класифікації серед пролікованих хворих на нефролітіаз по- двоєних нирок розміри каменів зустрічалися від 1,5х1,0 см до 7,0х5,0 см. Середній повздовжній розмір каменів був 3,9 ± 0,28 см; поперековий - 3,0 ± 0,20 см. Площу каменя визначали як добуток максимальної довжини каменя та його найбільшої ширини в сантиметрах квадратних. Для подвоєної нирки середня площа поверхні каменя складала 13,5±1,57 см2. Км (миски) мали 12 (28,6%) хворих, 2 (4,8%) із них крім каменя миски мали камінь в/3 сечоводу; КК1 - 3 (7,1%) хворих; КК2 - 10 (23,8%) хворих; КК3 - 15 (35,7%) хворих; КК4 - 1 (2,4%) хворий; МК - 1 (2,4%) хворий. ДН мали 8 (19,0%) хворих. Камені були локалізовані в правій нирці у 23 (54,8%) хворих; у лівій нирці - 11 (26,2%) хворих; двобічний нефролітіаз (ДН) спостерігався у 8 хворих. Одинока подвоєна нирка зустрічалася у 2 (4,8%) хворих. Повне по- двоєння нирок спостерігалося у 12 (28,6%) хворих; неповне - у 30 (71,4%) хворих. ЧШНЛ проводилася на правій подвоєній нирці у 27 (64,3%) хворих і на лівій подвоєній нирці - у 15 (35,7%) хворих. ЧШНЛ виконувалася на нижній основній нирці у 30 (71,4%) хворих; на верхній - у 9 (21,4%) хворих і одночасно на нижній і верхній подвоєній нирці - у 3 (7,1%) хворих.

Важливим показником є вихідний стан уродинаміки верхніх сечових шляхів. Враховуючи той факт, що найбільш придатної для більшості урологів класифікації порушень уродинаміки при різних клінічних ситуаціях не існує, ми зупинилися на ступеневій оцінці (від 1 до 5). Оцінка в 1-му ступени відповідала нормальному, без ознак ретенції, стану миски і чашок; у 2-му ступени - помірна дилатація миски; у 3-му ступени - розширення однієї із чашок; у 4-му ступени - виражене розширення миски і чашок; у 5-му ступени - розширення миски, великих та маленьких чашок, паренхіма стоншена або відсутня. В даній групі середня дилатація збірної системи нирки оцінювалась як 2,55±0,11.

Гідронефротична трансформація спостерігалась у 40 (95,2%) випадках, відсутня - у 2 (4,8%) випадках. У хворих з коралоподібними і великими каменями подвоєних нирок гідронефротична трансформація 2-го ступеня спо- стерігалася у 19 (45,2%) випадках; 3-го ступеня - у 18 (42,9%) випадках; 4-го ступеня - у 3 (7,1%) випадках і 5-го ступеня була відсутня (табл. 2).

Рентгенофазовий аналіз фрагментів каменів нирок проводився з використанням стандартної установки ДРОН-1,5, принцип роботи якої µрунтується на реєстрації дифракційних картин від порошкоподібних препаратів каменів за допомогою сувентиляційного методу реєстрації. Дифракційний метод використовувався для середнього фазового складу каменів з приблизною оцінкою кількісного співвідношення його фаз. Одночасно під поляризаційним мікроскопом вивчались шліфи цих сполук. Дослідження проводились у рентгенлабораторії Українського НДI геологорозвідки.

Згідно з хімічним складом сечові камені подвоєних нирок представлені в основному групою оксалатних - 29 (69,04%) випадків каменів, з них у 6 (14,29%) випадках камені складалися з чистого оксалата моногідрату, які важко піддавались контактній літотрипсії. Вевелліт у чистому вигляді виявлений у 7 (16,67%) хворих, у 11 (26,19%) хворих - як домішок до основного компоненту вевелліту і ведделліту і у 5 (11,90%) випадках вевелліт доповнювався: струвітом - 2 (4,76%) випадки; гідроксілапатитом - 2 (4,76%) випадки; брушитом - 1 (2,38%) випадок.

Уратні камені спостерігалися у 6 (14,29%) хворих, з них у 2 (4,76%) випадках з вевеллітом і в 1 (2,38%) випадку зі струвітом. Фосфатні камені спостерігалися в 7 (16,67%) випадках, із них чистий фосфатний камінь вітлокіт був виявлений у 3 (7,14%), у 2 (4,76%) випадках струвіт доповнювався вевеллітом, а в 2 (4,76%) випадках - струвіт-апатитом.

Значний відсоток як змішаних уратних каменів, так і змішаних оксалатних каменів має в складі конкременту домішки фосфорних сполук. Це характерно для хворих з довготривалим перебуванням каменів у нирках та наявністю пієлонефриту, при якому в інфікованій бакте-ріальній сечі порушується електролітний баланс, що супроводжується зниженням кислотності сечі та утворенням нейтральних фосфорнокислих солей, які виявляються в складі сечових каменів у вигляді струвіту, фтор-апатиту, брушиту та ін. На це вказують у своїх роботах деякі автори [2,3,6]. Така трансформація кристалічної частини уратного або оксалатного каменя в уратно-фосфатний і в оксалатно-фосфатний порушує міцність каменя як моноліту і впливає на характер дроблення каменя, полегшуючи його фрагментацію. Це відповідає і дослідженням G. Janetschek et al. (1992); A. Borkowski, A. Borowka (1994) [13,15].

Розподіл хворих згідно з проявами запального процесу в нирках у хворих на нефролітіаз подвоєних нирок представлений в табл. 3. Фаза запального процесу при пієлонефриті визначалась за класифікацією М.О. Лопаткіна (1974) [11]. Для визначення стадії недостатності нирок користувалися класифікацією, що запропонована М.О. Лопаткіним і I.М. Кучинським (1972, 1973), згідно з якою розрізняють 4 стадії хро-нічної недостатності нирок (ХНН) [10].

Iз наведених у таблиці 3 даних видно, що гострий калькульозний пієлонефрит був відмічений у 2 (4,8%) хворих; хронічний пієлонефрит був виявлений у 40 (95,2%) хворих, причому переважно в латентній фазі запального процесу - 35 (83,3%) і в фазі активного запалення - 2 (4,8%); в фазі ремісії - у 3 (7,1%) пацієнтів; хронічна ниркова недостатність (ХНН) відмічалась у 2 (4,8%) хворих.

Частота клінічних симптомів і лабораторних проявів нефролітіазу подвоєних нирок представлена в таблиці 4.

За даними таблиці 4 можна зробити висновок, що скарги обстежених хворих найчастіше були пов’язані з больовим синдромом (тупий ниючий біль у попереку, приступи ниркової кольки), наявністю мікрогематурії, підвищенням температури тіла і артеріального тиску, відмічалась також загальна слабкість, сухість у ротовій порожнині і втрата апетиту. Об’єктивними методами дослідження було встановлено, що у більшості хворих симптом Пастернацького був позитивним, відмічалось підвищення АТ. Розширення верхніх сечовивідних шляхів найчас-тіше було пов‘язане з порушенням уродинаміки на фоні нефролітіазу. Під час болю відмічалось підвищення температури тіла. Рідше спостерігалась олігурія.

Результати лабораторних досліджень показали, що у 29 (6,05%) хворих у сечі визначалися оксалати, у 6 (14,29%) - урати (рН сечі М±m - 6,464±0,038 г/л). У всіх хворих відмічалась лейкоцитурія від 7 до всього поля зору (М±m - 42,59±6,73 г/л) і протеїнурія від 0,033 г/л до 0,264 г/л (М±m - 0,228±0,060 г/л), що пов’язано з наявністю у цих хворих пієлонефриту. Показники загального аналізу крові вказували на наявність хронічного запального процесу: гемоглобін дещо знижувався до 86 г/л і підвищувався до 156 г/л - 123,66±2,63 г/л; ШОЕ прискорювалось від 18 мм/год до 67 мм/год - 18,40±2,15 мм/год. Зміни біохімічних показників залежали від ступеня ниркової недостатності та пов’язаних з нею електролітних порушень. Сечовина крові в середньому становила 5,98± 0,34 ммоль/л; креатинін - 0,10±0,001 ммоль/л. Показники електролітів крові в середньому були в межах норми, проте концентрація магнію в крові знижувалась - 0,90±0,038 ммоль/л; у 8 (19,0%) хворих була підвищена концентрація щавлевої кислоти; у 5 (11,9%) хворих був підвищений рівень сечової кислоти.

Посів сечі на флору і визначення чутливості її до антибіотиків були виконані 42 (100%) хворим. У 13 (31%) - одержаний ріст B.Coli, у 7 (16,7%) - E.Coli, у 4 (9,5%) епідермального стафілококу, у 4 (9,5%) - золотистого стафілококу, у 4 (9,5%) - мірабільного протея, у 3 (7,1%) - гемолітичного стрептококу, у 5 (11,9%) - паличка синьо-зеленого гною. У 2 (4,8%) хворих посів сечі росту флори не дав. Слід зазначити, що у клінічному відношенні бралась до уваги тільки висіяна флора кількістю більше, ніж 10-5 мл. Найбільший відсоток (79,0%) висіяної флори був чутливим до препаратів хінолонового ряду, 58% - до антибіотиків цефало-споринового ряду, 43% - до гентаміцину, у 17,1% - до стрептоміцину, у 9,0% - до левоміцетину. Близько 5,0% висіяної флори не були чутливими до жодного з препаратів.

Всього було виконано 47 літотрипсій у 42 хворих, яка полягала в тому, що черезшкірна нефролітотрипсія застосовувалась після ліквідації, або при відсутності гострих та загострених запальних процесів, а також в післяопераційному періоді для ліквідації резидуальних фрагментів у нирках. Передопераційну антибактеріальну терапію проводили всім хворим. Спеціальну підготовку до ЧШНЛ шляхом накладання черезшкірної нефростоми проводили 3 (7,1%) хворим. Через 5-6 діб у цих хворих припинялась атака гострого або загостреного пієлонефриту, нормалізувалась температура тіла. Показами для проведення ЧШНЛ були: у 2 (4,8%) хворих гострий калькульозний пієлонефрит, який був купований до операції ЧШНЛ; у 35 (83,3%) - часті загострення хронічного калькульозного пієлонефриту, у 2 (4,8%) - ускладнення коралоподібного каменя нирки ХНН, у 37 (88,1%) - постійні болі в ділянці ураженої нирки, у 34 (81,0%) - розміри каменя більше 2 см у діаметрі, у 11 (26,2%) - стійка гіпертензія при нефролітіазі. Операція виконувалась із застосуванням ендотрахеального наркозу (23 випадки) та перидуральної анестезії (24 випадки).

Особливості проведення ЧШНЛ при коралоподібних і великих каменях подвоєних у порівнянні зі звичайним коралоподібним і великим нефролітіазом (контрольна група) представлені в таблиці 5.

Як видно з таблиці 5 операції при подвоєному коралоподібному і великому нефролітіазі були значно важчими у порівнянні із звичайним коралоподібним і великим нефролітіазом. Таким чином операції без особливостей при звичайному нефролітіазі проводились в 66,87%, при по-двоєному - у 52,38%; операції з двох доступів при звичайному нефролітіазі - у 4,62% і відповідно при подвоєному - у 16,67%; операції з трьох доступів при звичайному нефролітіазі - у 0,20% і відповідно при подвоєному - у 4,76%; значна кровотеча при звичайному - у 2,81% і подвоєному - 9,52%; труднощі з доступом при звичайному - 2,81% і подвоєному - 7,14%. Значні особливості при подвоєному нефролітіазі зустрічалися в 47,62%, чого не було при звичайному коралоподібному і великому нефролітіазі. Постановка стентів при подвоєному нефролітіазі зустрічалась у 16,67% проти 0,40% при звичайному коралоподібному і великому нефролітіазі. При подвоєному нефролітіазі не вдалося провести ретроградну пієлографію на операційному столі у 1 (2,38%) пацієнта через те, що сечовідний катетер не пройшов ureter fisus та попри камінь, чого не спостерігалося при звичайному коралоподібному і великому нефролітіазі. Не повністю видалені камені при звичайному нефролітіазі у 30,32%, при подвоєному - у 23,81%. Після ЧШНЛ 32 (76,19%) хворих були повністю звільнені від каменів. У 10 (23,81%) хворих проведено ЕУХЛ залишкових фрагментів після ЧШНЛ. Після цього нирка була звільнена від каменів у 40 (95,24%) хворих, в мисці і чашечках подвоєної нирки залишились фрагменти у 2 (4,76%) хворих, коли ЕУХЛ резидуальних фрагментів була неефективною.

ЧШНЛ була проведена на лівій нирці у 15 (35,71%) випадках, на правій - у 27 (64,29%) хворих. У кожному з 42 випадків (100%) до-ступ до каменів був проведений під рентген-контролем. Середня тривалість операції ЧШНЛ у хворих з подвоєними нирками складала M ± m = 96,285±5,926 хв. Найчастіше операція тривала від 30 до 190 хв.

У 12 хворих з Км у 11 випадках після ЧШНЛ нирки були повністю звільнені від каменів, 1 хворому проведено успішне ЕУХЛ. Ефективність ЧШНЛ як монотерапії при Км становила - 91,7%, а ефективність комбінації ЧШНЛ з ЕУХЛ становила - 100% . У 3 хво- рих з КК1 ефективність ЧШНЛ становила - 100% . У 10 хворих з КК2 після ЧШНЛ 7 хворих були повністю звільнені від каменів, 3 хворим проведено успішне ЕУХЛ рези- дуальних фрагментів. Ефективність ЧШНЛ як монотерапії при КК2 становила - 70%, а ефективність комбінації ЧШНЛ з ЕУХЛ станови- ла - 100%. У 15 хворих з КК3 10 хворих після ЧШНЛ були повністю звільнені від каменів, 5 потребували проведення ЕУХЛ, одне з яких було неефективне. Ефективність ЧШНЛ як монотерапії при КК3 становила - 66,7%, а ефективність комбінації ЧШНЛ з ЕУХЛ станови- ла - 93,3%. Один хворий з КК4 після ЧШНЛ, коли було видалено 90% каменя, потребував проведення ЕУХЛ, яке було неефективне. Один хворий з МК після ЧШНЛ був повністю звільнений від каменів. У цьому випадку ефективність ЧШНЛ як монотерапії становила 100%.

Для повного видалення каменя з нирки в 7 хворих проведено 2 доступи до нирки, а в 2 хворих - по 3 доступи.

При аналізі ренограм показники були наступними, час максимального накопичення ниркою радіофармпрепарату - Tmax 2,8±0,48 хв, контралатеральної нирки Tmax 3,9±0,21 хв, період напіввиведення індикатора з нирки - T1/2 11,2± 1,94 хв, контралатеральної нирки T1/2 9,5± 0,70 хв.

Ускладнення при виконанні ЧШНЛ хворим з коралоподібними і великими каменями подвоєних нирок під час операції зустрічались у 11 (26,19%) випадках. Найбільш частими ускладненнями в післяопераційному періоді, які зустрічалися при лікуванні подвоєного нефро-літіазу, були: загострення пієлонефриту - 2 (4,76%); кровотечі в післяопераційному періоді - 2 (4,76%). Летальності при виконанні ЧШНЛ подвоєного нефролітіазу не було.

Всього було госпіталізовано 42 хворих з подвоєним нефролітіазом яким виконано 47 ЧШНЛ, після яких у 32 (76,19%) хворих нирки були повністю звільнені від каменів. У 10 (23,81%) хворих після операції проведено ЕУХЛ резидуальних фрагментів, яка у 2 (4,76%) випадках була неефективна. Летальності при виконанні ЧШНЛ подвоєного нефролітіазу не було. Після видалення каменя з нирки доцільно після виписки хворих із стаціонару направляти на санаторно-курортну реабілітацію на курорти Трускавець та Східниця, що покращує різні показники крові та сечі, знижує рецидивне каменеутворення і скоріше повертає хворих до праці [1]. Дуже важливе значення має проведення метафілактики сечокам’яної хвороби [3,5]. Ми вважаємо поліклініку найважливішим ланцюгом в комплексному лікуванні хворих на СКХ. Хворі перебувають на диспансерному обліку протягом 5-7 років, щорічно проводиться протирецидивне і санаторно-курортне лікування.

Абсолютними показами, щодо операції при нефролітіазі подвоєної нирки є великі коралоподібні камені нирок (> 1,5 см), ретенційні ускладнення нефролітіазу з хронічним пієлонефритом і гіпертензією.

Абсолютним протипоказом для проведення ЧШНЛ хворих подвоєним нефролітіазом є загострення пієлонефриту і порушення згортальної системи крові, які не піддаються медикаментозній або спеціальній інструментальній терапії. Відносними протипоказаннями є аномалії скелетно-кісткової системи, які не дають змоги провести пункцію порожнистої системи нирки; захворювання верхніх сечових шляхів, що потребують хірургічної корекції: гострий пієлонефрит; вагітність; стоншення ниркової паренхіми.

Віддалені результати операції вивчені у 11 хворих: 2 із хворих ЧШНЛ проведена 5 років тому, у 2 хворих - 4 роки тому, у 5 хворих - 2 роки тому, у 2 хворих - 1 рік тому. Рецидив каменя виявлено у 2 хворих, яким ЧШНЛ було проведено 4 роки тому. При аналізі віддалених результатів через 1-5 років після проведення ЧШНЛ у групі пацієнтів з великими конкрементами, повна санація досягнута в 100% спо-стережень, при коралоподібному нефролітіазі в 95,2%. Рецидив СКХ діагностований в 1 спо-стереженні через 5 років після операції, а в другому - через 4 роки. Ми вважаємо, що рецидив пов‘язаний з відсутністю санаторно-курортної реабілітації, контрольних оглядів, на які хворі не з‘являлись, та відсутності метафілактики СКХ. Рентгеноструктурний аналіз видалених каменів - вевелліт. Загострення хронічного пієлонефриту діагностовано у 2 (18,2%) спостереженнях, лейкоцитурія - у 3 (27,3%), бактері- урія - у 2 (18,2%) спостереженнях.

При радіоізотопній ренографії, у всіх спостереженнях, коли евакуаторна функція нирок до операції була знижена, або спостерігалась обструктивна крива, при контрольному обстеженні спостерігалась нормалізація або значне покращення евакуаторної функції нирки. Аналіз секреторної функції нирки у віддалений період свідчить про покращення її в 72% спостережень, в 23,5% - змін показників секреторної функції нирок не спостерігалось, погіршення - в 2,3%, що пов’язано з рецидивуючим протіканням пієлонефриту.

Віддалені результати спостережень свідчать про те, що черезшкірна контактна нефроліто-трипсія є адекватним, малоінвазивним методом лікування великих та коралоподібних каменів подвоєних нирок з низькою частотою рецидиву каменеутворення, збереженням функціональної здатності нирок і меншою кількістю інших післяопераційних ускладнень. У решти 9 хворих рецидив каменів подвоєних нирок не виявлено, функція нирок збережена, хворі направлені на санаторно-курортну реабілітацію в Східницю.